Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

Диагноз: Неревматический кардит приобретенный, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, тяжелый, острое течение, СН IIБ ст., ФК III по NYHA.

Диагноз поставлен на основании а) жалоб на рвоту, потерю массы тела, влажный кашель; б) данные анамнеза болезни – в возрасте 11, 5 мес. Перенес ОРВИ с катаральными явлениями, жидким стулом, болями в животе, субфебрилитетом; через 2-3 недели появились утомляемость во время игр, одышка. Симптомы нарастали – влажный кашель ночью, рвота, потеря веса, бледность кожи при нормальной температуре; в) объективные данные: тяжелое состояние, кожа бледная, область сердца – небольшой сердечный горб, разлитой верхушечный толчок, значительно расширена левая граница сердца, тахикардия, тоны сердца приглушены, особенно I тон, на верхушке негрубый систолический шум, симптомы сердечной недостаточности: одышка 44 в минуту, в нижних отделах легких единичные влажные хрипы, увеличение печени, селезенки; г) в дополнительных методах обследования – клинич. ан. крови – небольшой нейтрофилез, на ЭКГ – признаки левограммы, перегрузки левого предсердия и левого желудочка, на R-грамме КТИ – 60 % (2 степень увеличения), на ЭхоКС – увеличение левых полостей, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (фракция изгнания 40 %).

2. Оцените представленные результаты обследования. Оценка проведенных обследований приведена в обосновании диагноза.

3. Какие еще обследования хотели бы Вы провести ребенку? Какой биохимический показатель крови надо определить для под­тверждения диагноза? Дополнительные методы обследования: Б/х ан. крови: протеинограмма, серомукоид, проба Вельтмана, тимоловая, СРБ, АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ_{1-2 фракции},, R-графия грудной клетки (левый бок с контрастированием пощевода), ан. мочи, измерение диуреза. Ферменты КФК, ЛДГ подтверждают диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференцировать с ВПС с обогащением малого круга. Признаки ВПС могли бы проявиться с рождения, и при такой тяжелой СН порок протекал бы тяжело, проявился рано. Характер шума, приглушенные тоны, особенно I тон, не характерны для ВПС. На ДопплерЭхоКС при ВПС выявлены были бы патологические потоки. Врожденный кардит достоверен, если симптомы патологии проявляются внутриутробно или в роддоме; вероятный – если симптомы появляются в первые месяцы жизни без предшествующего интеркуррентного заболевания. Больной развивался до 11, 5 мес. по возрасту.

5. Окажите неотложную помощь в случае развития отека легких. В случае развития отека легких:

а) Положение ребенка с возвышенным головным концом.

б) Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить слизь электроотсосом, грушей).

в) Ингаляции увлажненного кислорода 70%, пропущенного через 33% спирт по 15-20 минут.

г) Раствор лазикса 1% - 1, 2 мл в/в

д) Раствор преднизолона 3% - 1 мл (30 мг) в/в струйно.

е) Раствор седуксена 0, 5 % - 0, 7 мл в/м.

ж) При сохраняющемся низком сердечном выбросе – добутамин (в палате интенсивной терапии) титровано 60 мкг/мин (5 мкг/кг/мин) в физиологическом растворе.

з)При отсутствии эффекта и угрозе остановки сердца – ИВЛ.

и) После купирования отека легких и стабилизации гемодинамики – сердечные гликозиды в поддерживающей дозе (0, 01 мг/кг) с последующим назначением ингибиторов АПФ (капотен 0, 5 мг/кг в 3 приема) и антогонистов альдостерона (3 мг/кг).