Эталон ответа к задаче № 15

1. Сформулируйте диагноз. Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение.

2. В чем причина развития заболевания? Какие факторы способствуют развитию патологического процесса при данном заболевании?

Причина развития заболевания – дефицит витамина Д и его активных метаболитов.

Развитию рахита способствуют:

А) Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе.

Б) Пищевые факторы:

- искусственное вскармливание неадаптированными смесями

- длительное молочное вскармливание

- преимущественно вегетарианское вскармливание

В) пренатальные факторы:

- осложненное течение беременности с плацентарной недостаточностью

- нерациональное питание и режим жизни беременной

- недоношенность, многоплодная беременност

Г) синдром мальабсорбции, т.к. нарушается утилизация жиров, а следовательно и всасывание витамина Д, а также минеральных веществ. Кроме этого нарушается синтез кальциийсвязывающего белка в стенке кишечника и синтез 1, 25-дигидрохолекальциферола.

Д) активная терапия антиконвульсантами

Е) эндогенный и экзогенный дефицит минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, медь) в совокупности с дефицитом витамина Д

Ж) заболевания почек, например почечная недостаточность с нарушением или полным отсутствием выработки 1, 25-дигидрохолекальциферола.

У данного ребенка развитию патологического процесса способствовало неправильное вскармливание (сведений о других причинах нет)

3. Какие изменения костей характерны для острого течения заболевания, какие – для подострого?

Для острого течения рахита характерна остеомаляция костной системы,

Для подострого – остеоидная гиперплазия, одновременное наличие у ребенка поражения костей в разные периоды первого года жизни (череп деформируется в первые 3 месяца жизни, грудная клетка – в 3-6 месяцев, нижние конечности – во втором полугодии.

4. Какие изменения в биохимическом анализе крови и мочи, а также какие рентгенологические изменения в трубчатых костях следует ожидать при данном заболевании?

В б/х анализе крови должно быть:

- снижение фосфора сыворотки до 0, 65 ммоль/л и ниже (норма 1, 5-1, 8)

- снижение кальция до 2, 0 – 2, 2 ммоль/л (норма 2, 2-2, 7 ммоль/л)

- повышение соотношения кальция и фосфора в сыворотке до 3: 1 – 4: 1 (норма 2: 1)

- повышение активности щелочной фосфотазы выше 400 ЕД/л

- уменьшение содержания лимонной кислоты ниже 62 ммоль/л

В б/х анализе мочи следует ожидать:

- аминоацидурию

- фосфатурию

- кальциурию (выше 10 мг/кг в сутки)

Рентгенологически в трубчатых костях должны быть следующие изменения:

- остеопороз в области энхондрального окостенения,

- зона обызвествления становится не выпуклой, а более горизонтальной, постепенно сглаживается, делается неровной, бахромчатой,

- щель между эпифизом и диафизом увеличивается за счет расширяющегося метафиза,

- эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, т.к. периостальное окостенение нарушается меньше энхондрального,

- ядра окостенения головок трубчатых костей появляются своевременно, но на рентгенограмме выявляются менее отчетливо вследствие нарушения темпов окостенения,

- нередко бывают поднадкостничные переломы по типу зеленой веточки – надломы коркрвого слоя с небольшим продольным смещением на вогнутой стороне искревленной кости.