Патогенез лимфогранулематоза

ЛГМ возникает уницентрически с дальнейшим распространением в организме метастатическим путем – лимфогенным или гематогенным.

Субстратом ЛГМ является полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками, фиброзной тканью.

Лимфогранулематозная ткань вначале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфоузла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок.

В литературе последних лет много внимания уделяется функциональным особенностям лимфоцитов периферической крови больных ЛГМ в связи с иммунными расстройствами. Однако эти исследования могут от-носиться лишь к субпопуляциям функционально зрелых клеток. Наряду с этим при некоторых вариантах злокачественных опухолей кроветворной ткани – лейкозах – в периферической крови больных выявляют значительное повышение уровня концевой дезоксинуклеотидилтрансферазы (КДТ) – маркерного фермента незрелых лимфоцитов. Изменения содержания этих клеток коррелируют с клиническим течением заболевания и ориентируют в выборе вида терапии.

При ЛГМ такие высокие и потому диагностически значимые уровни фермента в крови, по мнению ряда авторов, не определяются (Маркс С., 1983). Между тем тщательные исследования А.И.Шутко и соавт. (1982) показали, что содержание клеток с КДТ в крови неонкологических больных варьирует в зависимости от общей концентрации циркулирующих лимфоцитов в крови, а у больных ЛГМ без симптомов интоксикации в лимфоцитах крови содержание КДТ в 2, 5-4 раза превышает норму. После лечения обнаружены изменения содержания КДТ иной направленности: на фоне снижения общего числа лимфоцитов в периферической крови нормализуется уровень КДТ. Полученные результаты трактуются автором с позиций теории питающей или трофической функции молодой субпопуляциилимфоцитов, для которых КДТ не только является маркерным

ферментом, но еще и выполняет определенные цитофизиологические функции.

Согласно экспериментальным данным А.Н.Шутко и соавт. (1981, 1982), лимфоциты выделяют в межклеточную среду КДТ, способствующую реутилизации нуклеиновых продуктов распада погибающих клеток, и тем самым обеспечивают поддержание повышенного уровня нуклеинового обмена в пролиферирующих тканях. Растущая опухоль оказывается в привилегированном положении и привлекает к себе значительную часть этой субпопуляции лимфоцитов (Fidler J., 1980). При достаточном числе этих клеток опухоль развивается локально, может достигать значительно больших размеров без тенденции к генерализации гемато- и лимфогенным путями. В этой ситуации в лимфатических узлах наряду с опухолевой трансформацией также выявляется значительное количество лимфоцитов, что при ЛГМ, видимо, проявляется лимфоцитарным преобладанием. Все клиницисты наблюдают большие локальные конгломераты ЛГМ без мета-стазирования. Обеднение лимфоцитами сопровождается переходом к менее благоприятным в прогностическом отношении вариантам, вплоть до лимфоцитарного истощения. Опухолевые клетки при недостатке или полном отсутствии метаболической поддержки со стороны лимфоцитов с трофическими функциями начинают метастазировать по лимфатическим и кровеносным сосудам, используя для своего роста трофические резервы все новых и новых регионов. Одновременно осуществляется отбор метаболически автономных, наименее зависимых от лимфоцитов клонов опухо- левых клеток.

С этих позиций возможно объяснение, во-первых, того обстоятельства, что при особенно злокачественных быстро текущих формах болезни опухолевые массы не достигают больших размеров, но наблюдается зна-

чительная гематогенная диссеминация, и, во-вторых, общепризнанного положения о том, что количество лимфоцитов в пораженной лимфоидной

ткани обратно пропорционально злокачественности гистологического варианта. Кроме того, клинические наблюдения, подтвержденные многими авторами, свидетельствуют о неблагоприятном течении ЛГМ в пожилом возрасте и у мужчин (Павлов А.С. и др., 1981; Kaplan H., 1980). В литературе нет удовлетворительного объяснения этим фактам. Некоторые авторы пытаются связать их с гормональными различиями между мужчинами и женщинами, эпидемиологическими особенностями и иммунодепрессией в старости. С позиций питательной функции лимфоцитов становится понятным, что вследствие ее возрастного снижения, которое, кстати, как полагают, приводит и к старческой кахексии, возможности питания опухолевых клеток резко снижаются, в связи с этим у лиц преклонного возраста чаще развивается лимфоцитарное истощение, быстро наступает гематогенное распространение, чаще и быстрее происходят диссеминация по органам и развитие симптомов интоксикации.

Субпопуляция молодых лимфоцитов, выполняющая функцию клеточного питания, при прогрессирующем течении опухоли постоянно пополняется из костного мозга. При этом создается ситуация функциональной напряженности, которая долго может компенсироваться системой гематологического гомеостаза.

Нарушение одного из звеньев гомеостатического равновесия между организмом и опухолью приводит к истощению резервов костного мозга, к снижению общего числа лимфоцитов, что сопровождается иногда полным исчезновением фракции лимфоцитов с КДТ. Уменьшение лимфоцитов в периферической крови связано с плохим клиническим прогнозом ЛГМ (Манкин З.Л., 1978; Kaplan H., 1980), так как обычно сопровождается синдромом интоксикации. Выявленное резкое уменьшение КДТ-зависимых лимфоцитов, т.е. молодых форм, из которых в дальнейшем под влиянием различных факторов формируются иммунокомпетентные лимфоциты, позволяет считать, что прежде всего происходит снижение субпопуляции

КДТ-зависимых лимфоцитов, которые расходуются в огромных количествах в связи с ростом новообразования и в то же время поставляют первичные клеточные элементы для иммунокомпетентных клеток. Последние должны выполнять функцию надзора за опухолевыми клетками, но опухоль активно истощает ее первичные запасы. Опухолевые клетки имеют преимущество в силу своей относительной независимости от гомеостатических систем организма. Они являются только потребителями, в то время как иммунный надзор должен обеспечить и защиту организма-хозяина от инфекций и различных внешних воздействий.

Полное истощение фракции КДТ-зависимых лимфоцитов приводит к снижению питания многих соматических клеток организма, что клинически проявляется похуданием. Кроме того, в крови начинают скапливаться продукты распада тканей и опухоли, которые вызывают пирогенную реакцию. Клинически это проявляется лихорадкой и профузным потом. Мобилизация в таких условиях резервов костного мозга может привести к временному выбросу КДТ-зависимых лимфоцитов. Это сопровождается снижением температуры, уменьшением потливости и некоторым восстановлением массы тела. Затем симптомы интоксикации вновь нарастают, наблюдается их волнообразность у нелеченых больных.