Клиника лимфогранулематоза

Клиника ЛГМ разнообразна. Начинаясь в ЛУ той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все ор-ганы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и опре-деляет клиническую картину заболевания. Первым проявление ЛГМ обыч-но становится увеличение ЛУ; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных ЛУ, несколько чаще справа. Как правило, увеличе-ние периферических ЛУ не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные ЛУ подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно они сливаются в крупные конгло-мераты.

У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения ЛУ средо-стения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорогра-фии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значи-тельны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены,

реже -–болями за грудиной. Поражение ЛУ средостения типично для ноду-лярного склероза, при котором общие симптомы появляются поздно. Забо-левание такой локализации может диагностироваться поздно, а прогноз при значительных размерах конгломерата в средостении плохой.

У 50-10% больных заболевание начинается остро с лихорадки, ноч-ных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение ЛУ появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. Часто такое начало ассоциируется с гистологи-ческим вариантом лимфоидного истощения, означает плохой прогноз и весьма малую длительность жизни.

Лихорадка при ЛГМ многообразна. Патогномоничного для этой бо-лезни типа лихорадки нет, хотя при подостром течении и в терминальных стадиях часто наблюдается волнообразное повышение температуры, начи-нающееся с озноба и заканчивающееся проливным потом.

Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных. Его выра-женность различна: от умеренного зуда в области увеличенных ЛУ до ге-нерализованного дерматита с расчесами по всему телу и выпадением во-лос. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Похудание сопровождает тяжелые обострения и терминальные эта-пы заболевания.

В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем. Селезенка поражается у 25-30% больных с I-II клинической стадией, диагностированной до спленэктомии; в 75-85% аутопсий. Явлений гиперспленизма не обнаруживается.

Наиболее частой среди экстранодальных локализаций ЛГМ является легочная ткань (рентгенологически у 20% обследованных больных, по дан-ным И.И.Семенова, 1980; в 45-54%, по данным аутопсии – Grogan, 1982),

возможен инфильтративный рост из ЛУ средостения, развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражение легких обычно не сопровождается физикальными симптомами; КБШ в мокроте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто всеми гистологическими вариантами ЛГМ. Довольно часто обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях, в которой обнаруживаются лимфоидные или ретикулярные клетки, а также КБШ.

Опухоль в ЛУ средостения может расти инфильтративно и прорастать перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система – столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных; по данным аутопсии – у 41-56% - Grogan, 1982) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже – трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. Правильный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить лейкотромбоцитопению и анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени обнаруживается поздно. Это проявляется повы-шением активности щелочной фосфатазы, снижением альбумина сыво-ротки. Патогномоничных симптомов нет.

Желудочно-кишечный тракт поражается вторично из-за сдавления или прорастания опухоли из лимфатических узлов. Иногда встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкого кишечника. Процесс обычно распространяется в подслизистом слое без образования язв.

В последние годы стали чаще встречаться поражения ЦНС, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают

серьезные неврологические расстройства вплоть до полного поперечного миелита.

Весьма часты при ЛГМ разнообразные изменения кожи: расчесы, ал-лергические проявления, ангидроз, реже бывают специфические проявле-ния.

Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в почках, молочных железах, яичниках, тимусе, щитовидной железе, в мягких тканях грудной клетки, ягодиц.

Специфических для ЛГМ изменений периферическойкрови не суще-ствует. У половины больных отмечается умеренный нейтрофильный лей-коцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается лимфоцитопения. КБШ можно обнаружить лишь в лейкоконцентрате и то в исключительных случаях. У 0, 5-3% больных выявляется высокая эозинофилия (до 80%). Анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом нередки на поздних стадиях болезни и чаще бывают следствием интенсивной лучевой и химиотерапии.

Увеличение СОЭ – неспецифический симптом при ЛГМ, достаточно чутко отражающий активность процесса (за исключением терминального периода). Увеличение СОЭ ассоциируется с повышением содержания a₁- и особенно a₂-глобулина (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) и фибриногена.

Миелограмма у больных ЛГМ, как правило, не имеет существенных отклонений от нормы, но трепанобиопсия костного мозга в отдельных случаях (до 10%) обнаруживает характерную морфологическую картину ЛГМ.

Течение ЛГМ разнообразно – от доброкачественного, затягивающегося на многие годы, до подострого, приводящего больных к смерти за несколько месяцев. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни

являются “биологические” показатели активности (F.Teilett, 1971). К ним относятся: - увеличение СОЭ более 30 мм/ч,

- повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,

- повышение концентрации a₂-глобулина более 10 г/л,

- повышение гаптоглобина более 1, 5г%,

- повышение церулоплазмина более 0, 4 ед. экстинкции.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышают указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса (ее обозначают в диагнозе буквой б – II Аб). Появление этих признаков активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

ЛГМ может осложняться острой асфиксией (при быстром увеличении ЛУ средостения), сдавлением желчного протока с развитием механической желтухи, кишечной непроходимостью (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами), образованием свищей увеличенных периферических ЛУ. Наиболее грозным осложнением является амилоидоз почек и кишечника. Как правило, он быстро приводит к смерти больного.

На течении заболевания отрицательно отражаются инсоляция, физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, гальванизация, грязи и т.д.).

Причиной смерти большинства больных ЛГМ становится прогрессирование заболевания, приводящее к кахексии, легочно-сердечной, печеночной, печеночно-почечной недостаточности, амилоидозу. В 25% случаев к смерти приводят осложнения лечения: гипоплазия кроветворения, гнойные инфекции, кровотечения, вторичные злокачественные новообразования.

Лимфогранулематозу присущ иммунный дефект в виде резкого угнетения или выпадения кожных реакций замедленного типа, связанный с нарушением функции Т-лимфоцитов. Обнаружено увеличение числа Т-су-прессоров, вырабатывающих простаграндины, что приводит к иммунологической гипореактивности; кроме того, выявлены антитела, фиксирован

ные на Т-лимфоцитах и подавляющие их функциональную способность; из сыворотки больных ЛГМ выделен гликолипид, способный подавлять реакцию розеткообразования (А.А.Ярилин, 1966; A.Aisenberg, 1976; M.Bjork-holm, 1982). Иммунологические сдвиги характеризуются большей продолжительностью больных к туберкулезу, вирусным заболеваниям (опоясывающему лишаю, кори, ветрянке, гепатиту).

При цитогенетических исследованиях материала пораженных ЛУ больше чем у половины больных ЛГМ выявляются нарушения кариотипа.

Цитогенетическое изучение КБШ выявляло в 1 случае из 8 маркерные хромосомы, доказывающие моноклональное происхождение этой клетки.