Комбинации антибиотиков, рекомендуемые для лечения воспа­лительных заболеваний тазовых органов

Применение новых антибактериальных препаратов сыграло важную роль в борьбе с инфекцией в акушерско-гинекологической практике. Вме­сте с тем возник ряд сложных задач, обусловленных особенностями ин­фекционных процессов в современных условиях. Антибактериальная тера­пия с микробиологических позиций представляет собой как бы селектив­ный пресс, подавляющий чувствительную к антибиотикам микрофлору и способствующий размножению устойчивых микроорганизмов, нередко входящих в состав естественной микрофлоры организма (Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д.Воропаева, 1996).

Опыт применения монотерапии антибиотиками, которые были ак­тивны в отношении не всех патогенных бактерий, привел исследователей к выводу, что для лечения воспалительных заболеваний гениталий, особенно при распространении инфекции в верхние отделы (матка, трубы, яичники, тазовая клетчатка, брюшина), необходимо применять такие комбинации антибиотиков, которые активны в отношении анаэробов, грамотрицательных факультативных аэробов, N.gonorrhoea и C.trachomatis.

Разнообразие микроорганизмов, которые могут быть возбудителями воспалительных заболеваний гениталий, медленный рост анаэробов в культуре и необходимость применения сложных микробиологических ме­тодов для обнаружения анаэробов и C.trachomatis зачастую приводят к то­му, что до начала противомикробной терапии не удается поставить бакте­риологический диагноз, и поэтому антибиотикотерапия должна быть ак­тивной в отношении всех потенциальных возбудителей.

В этой связи Центр по борьбе с болезнями и их профилактике (David Zambrano, MD, PhD, 1996) рекомендует при тяжелых воспалительных заболеваниях гениталий применять две схемы антибиотикотерапии: цефа-лоспорины второго поколения (цефокситин, цефотетап) и доксициклин или комбинацию клиндамицин и гентамицин. При легких и умеренных ин­фекциях рекомендуется применять цефалоспорины второго или третьего поколения в сочетании с доксициклином или же сочетание клиндамицина с фторхинолонами (per os). Такие схемы антибиотикотерапии обеспечивают высокую частоту положительных бактериологических и клинических результатов. Новые исследования показали, что гентамицин можно заменить каким-либо препаратом из группы монобактамов (азтреонам и т.д.); такая схема несколько более эффективна и менее токсич­на. Кроме этого, клиндамицин в ряде случаев может быть заменен инфузионным раствором клиона (метронидазол) или линкомицином.

Комбинации антибиотиков, рекомендованные Центром по борьбе с болез­нями и их профилактике для лечения воспалительных заболеваний генита­лий в условиях стационара:

• цефокситин по 2, 0 г внутривенно каждые 6 часов или цефотетам по 2, 0 г внутривенно каждые 12 часов в сочетании с доксициклином по 100 мг внутривенно или per os каждые 12 часов; лечение по этой схеме необ­ходимо продолжать не менее 48 часов, после существенного клиниче­ского улучшения и далее больные должны принимать внутрь доксицик­лин по 100 мг 2 раза в сутки до 14 дня лечения;

• клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов в сочетании с ген-тамицином по 2 мг/ кг массы тела внутривенно или внутримышечно (насыщающая доза) и далее по 1, 5 мг/кг внутривенно или внутримы­шечно каждые 8 часов (поддерживающая доза); лечение по этой схеме необходимо продолжать не менее 48 часов, после существенного кли­нического улучшения и далее больные должны принимать внутрь док­сициклин по 100 мг 2 раза в сутки или клиндамицин по 450 мг 4 раза в сутки до 14 дня лечения.

Комбинации антибиотиков, рекомендованные Центром по борьбе с болез­нями и их профилактике для лечения воспалительных заболеваний генита­лий в амбулаторных условиях:

• цефокситин по 2, 0 г внутримышечно, однократно с одновременным назначением 1, 0 г пробеницида (per os) либо цефтриаксона по 250 мг внутримышечно, либо какого другого цефалоспорина третьего поко­ления (цефобид, цефотаксим или цефтизосим) в сочетании с докси­циклином по 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней;

• офлоксацин (таривид, заноцин) по 400 мг (per os) 2 раза в сутки в те­чение 14 дней в сочетании с клиндамицином по 450 мг (per os) 4 раза в сутки в течение 14 дней, также в сочетании с метронидазолом по 500 мг (per os) 2 раза в сутки на протяжении 14 дней.

Инфекции тазовых органов зачастую проявляются незначительной симптоматикой или вообще протекают бессимптомно, и их частота, как правило, занижается. Большинство женщин с воспалительными заболе­ваниями верхнего отдела гениталий получают лечение в амбулаторных условиях, хотя, по данным ряда исследователей, следует полагать, что лечение в стационаре высокими дозами внутривенных противомикробных средств и соблюдение пациентками постельного режима должно да­вать лучшие результаты, чем лечение антибиотиками per os в амбулатор­ных условиях.

В этой связи госпитализация особенно рекомендуется в следующих случаях:

• диагноз не ясен;

• нельзя исключить такие неотложные заболевания, как аппендицит и эктопическую беременность;

• при подозрении на абсцесс тазовых органов;

• при наличии у пациентки беременности;

• пациентка находится в подростковом возрасте;

• тяжелое течение заболевания исключает возможность проведения ле­чения в амбулаторных условиях;

• больная не может наблюдаться амбулаторно;

• состояние больной не улучшается, несмотря на амбулаторное лечение;

• нет возможности организовать клиническое наблюдение на протяже­нии 72 часов после начала антибиотикотерапии.

Альтернативные комбинации антибиотиков при лечении острых сальпин­гитов (салъпингоофоритов) в стационарных условиях:

• инфузионный раствор клиона по 500 мг внутривенно с интервалом в 8 часов в сочетании с гентамицином по 80 мг внутримышечно также с интервалом введения через 8 часов или с тобрамицином по 1, 5мг/кг массы тела 2-3 раза в день;

• клиндамицин по 600-900 мг 3 раза в день внутримышечно или внутри­венно в сочетании с гентамицином или тобрамицином по 1, 5 мг/кг мас­сы тела 2-3 раза в день;

• цефобид (цефаперазон) по 1, 0-2, 0 г с интервалом введения в 12 часов внутривенно в сочетании с доксициклином по 100 мг 2 раза в день;

• цефотаксим (клафоран) по 1, 0-2, 0 г 3 раза в день внутривенно или внут­римышечно в сочетании с доксициклином по 100 мг 2 раза в день;

• цефтамизин по 1, 0-2, 0 г 2-3 раза в день внутривенно или внутримышеч­но в сочетании с амоксициллин - клавулановой кислотой (аугментин) по 500 мг 2 раза в день (per os);

• ципрофлоксацин (ципробай) по 200-400 мг 2 раза в день внутривенно в сочетании с аугментином по 500 мг 3 раза в день (рег os).

Комбинации антибиотиков при тяжелых формах эндометритов, в том числе и после операции кесарево сечение:

• ампициллин в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами;

• полусинтетические пенициллины с ингибиторами β -лактамаз (уназин, сулациллин);

• цефалоспорины I или II поколения в сочетании с инфузионным раствором клиона (метронидазол) или в сочетании с клиндамицином, или линкомицином;

• аминогликозиды в сочетании с инфузионным раствором клиона (метро­нидазол) или с клиндамицином, или с линкомицином;

• цефалоспорины I или II поколения в сочетании с аминогликозидами и с метронидазолом.

Представленные выше дозировки (суточные и курсовые) антибиоти­ков рассчитаны на пациентов с нормальным суточным диурезом; при сни­жении диуреза менее 800, 0 мл суточная доза антибиотиков должна рас­считываться по формуле: А = (В / С)* D, где А - искомая суточная доза антибиотиков при сниженном (менее 800, 0 мл) диурезе; В - величина сниженного суточного диуреза (менее 800, 0 мл); С - коэффициент 800, на который необходимо разделить величину В; D - суточная доза антибиоти­ков для пациентов с нормальным диурезом.

Согласно формуляру антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии (С.В. Яковлев, 2001), для лечения воспалительных заболеваний малого таза должны быть использованы различные комбинации антибиотиков (табл.15).