Уголовная ответственность. В соответствии с Уголовным кодексом РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те опасные последствия

В соответствии с Уголовным кодексом РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Врачебной практике России почти неизвестны случаи умышленного причинения вреда.

Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей УК РФ, то есть если такие действия сформулированы как состав преступления в УК РФ. Статья 26 УК содержат указание на состав преступления, совершенного по неосторожности. Это деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

В медицинской практике небрежность определяется как существенное расхождение по сравнению с общепринятыми нормами действий медицинских работников со схожим образованием и опытом, приведшее к ущербу для здоровья данного пациента.

При установлении того, имела ли место небрежность, суды придерживаются тех же определений, которые они используют при рассмотрении любых других гражданских исков или уголовных дел. Главный вопрос, на который нужно ответить судье - имело ли место ненадлежащее исполнение стороной своих обязательств? Иными словами, было ли лечение, примененное врачом (клиникой), ниже того стандарта лечения, который установлен законом, и, следовательно, можно ли говорить о наличии гражданско-правового нарушения или уголовно наказуемого деяния.

Главная и самая трудная задача, которую должен решить пострадавший пациент в судебном разбирательстве, - это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Истец должен доказать не то, что врач не смог его вылечить от недуга, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм, что негативным образом повлияло на состояние здоровья истца. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности имеет место тогда, когда:

· действия или бездействие врача, повлекшие вред, совершаются или допускаются виновным умышленно и при этом он предвидит причинение вреда потерпевшему, но легкомысленно надеется его предотвратить либо не предвидит, хотя должен был и мог предвидеть;

· действия или бездействие и причиненный вред совершены или допущены и по неосторожности.

Группа преступлений ненадлежащего исполнения медицинским работником служебных обязанностей имеющих форму вины по неосторожности - это причинение смерти или тяжкого вреда здоровью. Уголовная ответственность наступает в соответствии с ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 235.

Следует обратить внимание, что причинение легкого или средней тяжести вреда здоровью, вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником служебных обязанностей по неосторожности, уголовной ответственности не влекут.

Одним из основных вопросов возмещения вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи, является кто ответчик по требованиям о возмещении вреда в связи с врачебной ошибкой.

Чтобы ответить на данный вопрос, следует определить правовой статус врача и медицинского учреждения.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения входят в структуру государственных и муниципальных органов и финансируются за счет соответствующего бюджета. Врачи и другие медицинские работники, работающие в системе государственного или муниципального здравоохранения, являются соответственно государственными или муниципальными служащими.

В статье 1069 ГК указано, что вред, причиненный гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления либо должностных лиц этих органов... подлежит возмещению за счет соответственно казны РФ, казны субъекта РФ или казны муниципального образования.

В силу чего, иски о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи в государственных или муниципальных медицинских учреждениях, должны предъявляться в соответствии со ст. 1069 ГК РФ, и ответчиками по такого рода делам должны выступать Федеральное казначейство, Департаменты финансов субъектов федерации, с привлечением медицинского учреждения, как непосредственно причинителя вреда. Вред причиняет конкретный медицинский работник, а ответственность несет Бюджет. Выиграть в российском суде у органов власти, в особенности в региональном суде у региональных властей, крайне затруднительно.

В случае оказания некачественной медицинской помощи в частных клиниках или у частнопрактикующих врачей. Частная клиника или частнопрактикующий врач несут ответственность согласно ст. 1064 и 1068 ГК РФ, а именно, вред возмещается лицом, его причинившим.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Таким образом, если вред причинен в частной клинике, то ответчиком будет выступать юридическое лицо, а если вы обратились к астнопрактикующему врачу, не состоящему в трудовых отношениях с какой либо организацией, то ответчик - непосредственно причинитель вреда, т.е. врач.

Привлечение к ответственности уголовной или гражданско-правовой требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему.

Качественная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни. В случае врачебной ошибки должны быть установлены недостатки оказания медицинской помощи, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам. Унифицированных стандартов, методик медицинской помощи и лечения, единых требований к оформлению медицинской документации и обязательному электронному дублированию на независимом едином для медицинского учреждения носителе не разработано и не существует.

Наиболее весомым доказательством является экспертиза. Экспертиза - анализ, исследование проводимое лицом (лицами) имеющим специальные познания с целью предоставления мотивированного заключения.

Российская медицина и лечение очень специфичны и существенно отличаются от западных форм медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество.

По мнению экспертов, качество медицинской помощи полностью не удовлетворяет треть населения России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Значительную роль в этом играет низкий уровень технической оснащенности нашей медицины. Если на Западе нормой считается один аппарат МРТ (магнитно-резонансный томограф) на 30 тыс. населения, то у нас пока таких аппаратов всего несколько сотен, да и хорошо подготовленных специалистов для работы на них очень мало. Официальную статистику врачебных ошибок никто не ведет. По подсчетам же общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек. По данным центра " Независимая медико-юридическая экспертиза", первое место по профессиональным ошибкам у стоматологов. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме - на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей.

6 6. Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи

Внутриведомственная система КМП осуществляется органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). Разделение процесса на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

Благодаря этому появляется возможность влиять на результат любой работы в ЛПУ, направленной на обслуживание пациента, т. е. на достижение конечного результата в виде состояния здоровья при выписке или окончании лечения. Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и пр., на втором месте стоит контроль КМП, осуществляемый заведующим отделением и старшей медицинской сестрой.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяют интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. В наших примерах это будет «Уровень качества лечения» (УКЛ). На основании ежедневного выборочного контроля элементов, процесса и результата со стороны заведующего отделением формируется УКЛ каждого работника за месяц, квартал, год. При таком подходе качество работы отделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов. Диагностические службы также осуществляют контроль качества на основе критериев в соответствии с организационными стандартами.

Самоконтроль на входе предполагает, что в приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации.

Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап оказания медицинской помощи.

Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.

Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача ЛПУ по экспертизе КМП и Клинико-экспертной комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:

- оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;

- оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима);

- оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.

Третий уровень контроля КМП оценивает деятельность системы здравоохранения на уровне территории (город, район, край). На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку по отдельным службам систем здравоохранения (охрана здоровья матери и ребенка, терапевтическая, хирургическая, онкологическая и пр.). Критериями оценки, интегральными показателями всех служб должны являться коэффициенты достижения конечных результатов деятельности службы.

Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание в крае специально ориентированной структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП на уровне края с внедрением современных математических и графических методов анализа качества, а именно:

· использование пакета «BMDP» или подобных ему статистических пакетов прикладных программ;

· диаграммы алгоритма, которая позволяет демонстрировать реальную или оптимальную последовательность этапов технологического процесса;

· листа подсчета, который используется для сбора выборочных данных с целью обнаружения закономерности функционирования процесса;

· диаграммы Парето - разновидности столбчатой диаграммы, которая позволяет верно определить, какие проблемы и в какой последовательности необходимо решать для обеспечения КМП;

· диаграммы Ишикавы, или «елочки», позволяющей установить, объяснить и наглядно представить взаимосвязь многих факторов, которые способствуют или препятствуют достижению желаемого результата;

· гистограмм, которые используются для выявления и изображения характера статистического распределения данных;

· графиков корреляции, которые позволяют наглядно представить, как изменяется одна переменная по мере изменения другой, а также проверить предположение о том, что эти переменные взаимосвязаны;

· контрольных графиков, позволяющих выяснить, какая доля вариативности процесса обусловлена случайными причинами и какая доля -особыми причинами, отдельными событиями и т.п.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

· организация внутриучрежденческого хозрасчета;

· планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и хозяйственных служб;

· определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;

· планирование системы фондообразования.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения на обеспечение медицинской помощи должного уровня на территории края.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи - это оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции

Участники вневедомственного контроля:

§ общественные объединения потребителей;

§ лицензирующие органы;

§ страховые медицинские организации;

§ фонды ОМС;

§ Госстандарт России и его территориальные органы;

§ Госкомитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;

§ Исполнительные органы фонда социального страхования.
Виды вневедомственного контроля

§ Предупредительный контроль;

§ Плановый контроль;

§ Внеплановый контроль;

§ Целевой контроль.
Направления вневедомственного контроля

§ Анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

§ Подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

§ Изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

§ Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми;

§ Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

§ Соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

§ Оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

§ Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

§ Другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Основные причины назначения вневедомственной экспертизы
Для страховых медицинских организаций:

§ жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

§ неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

§ несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

§ наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

§ несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Основные причины назначения вневедомственной экспертизы
Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:

§ представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

§ сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу.

Основные причины назначения вневедомственной экспертизы

Для лицензионно - аккредитационных комиссий:

§ необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;

§ обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

«При работе над улучшением качества медицинской помощи, чрезвычайно важно, чтобы каждый из участников знал о своей роли в системе и стоящих перед ним задачах. Роль главного врача сравнима с ролью дирижера, а медицинского персонала с ролью оркестрантов, каждый из которых знает, что играть, как играть и когда играть ту или партию. Если все определено и согласовано, только в этом случае можно ожидать успеха в управлении и совершенствовании качества медицинской помощи».