Плазмоклеточные опухоли

Плазматические клетки представляют собой терминально диф­ференцированные В-лимфоциты, способные синтезировать и секретировать иммуноглобулины. Наиболее частой плазмоклеточной опухолью является множественная миелома — диссеминированная моноклоновая пролиферация плазматических клеток.

Плазмоцитома — локальная опухолевая пролиферация моноклоновых плазматических клеток. Такой очаг может быть единственным (солитарная плазмоцитома) или одним из многих при множествен­ной миеломе (наличие плазмоцитомы является существенным кри­терием множественной миеломы). Солитарная плазмоцитома может быть рассмотрена как локализованная форма плазмоклеточной опу­холи. Она отличается значительно более благоприятным прогнозом, чем множественная миелома; некоторые авторы, однако, считают солитарную костную плазмоцитому ранней формой множественной миеломы, т.к. высок риск развития ее диссеминации. Солитарная плазмоцитома встречается редко.

Выделяют два клинико-морфологических варианта солитарной плазмоцитомы, отличающиеся друг от друга по клиническим признакам и прогнозу: костная и экстрамедуллярная. Солитарная ко­стная плазмоцитома — единичное поражение кости с гистологичес­кой картиной плазмоцитарного новообразования, но без увеличения количества плазмоцитов в окружающей узел ткани костного мозга. Экстрамедуллярная плазмоцитома представляет собой единичный очаг плазмоклеточной пролиферации во внекостных тканях; при этом костный мозг и рентгенологическая картина костей остаются без изменений. Если экстрамедуллярная плазмоцитома располагает­ся рядом с костью, то могут быть выявлены вторичные изменения кости в виде эрозии кортикального слоя или повреждения окружаю­щих тканей. В ряде случаев развиваются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Диагноз плазмоцитомы должен основываться на комплексе клинических, биохимических, гематологических и рентгенологических исследований. Только таким образом можно дифференцировать солитарную плазмоцитому от локального прояв­ления множественной миеломы. М-компонент (М-градиент) не все­гда выявляется в сыворотке крови. Парапротеинемия после резекции или лучевого лечения опухоли может персистировать или исчезать. Солитарная плазмоцитома в 3 раза чаще встречается у мужчин. Соли­тарная костная плазмоцитома обычно вызывает локальную болез­ненность, иногда с развитием неврологических симптомов из-за сдавления спинного мозга или нервных корешков. Осевой скелет (тела позвонков, кости таза, лопаточная кость) поражается более часто. Рентгенологически опухоли имеют вид отдельного единично­го или мультилокулярного остеолитического поражения.

Экстрамедуллярная плазмоцитома наиболее часто поражает верхние отделы аэродигестивного тракта (особенно параназальные синусы, носоглотку, полость носа, миндалины, гортань) и проявля­ется признаками назальной обструкции, эпитаксисом, болью, дисфагией или одышкой. В некоторых случаях поражаются регионар­ные лимфатические узлы, в том числе первично. В целом первичная локализация экстрамедуллярной плазмоцитомы весьма разнообразна, включая селезенку. Первичная плазмоцитома лимфатических узлов — форма солитарной экстрамедуллярной плазмоцитомы, встречающа­яся исключительно редко. Перед тем как остановиться на диагнозе первичной плазмоцитомы лимфатического узла, необходимо прове­сти тщательное исследование краев резекции и исключить возмож­ность системного поражения. Средний возраст больных 60 лет, пре­обладают мужчины. Лимфоузлы при этом увеличены, симптомы системного поражения отсутствуют. Наиболее часто поражаются шейные узлы, несколько реже подмышечные. Изредка формируетсягенерализованная лимфаденопатия. Парапротеинемия выявляется почти в половине случаев. Прогноз благоприятный. Изредка плаз­моцитома представляет собой форму EBV (вирус Эпштейна— Барр) — Ассоциированного лимфопролиферативного поражения у больных с иммунодефицитными состояниями. Эти наблюдения объясняют регресс EBV-позитивных плазмоцитом при отмене иммунодепрессантов, как это происходит при других посттрансплантационных иимфопролиферативных поражениях.

Основные микроскопические признаки плазмоцитом (солитарных и части случаев множественной миеломы) одинаковы: плотно расположенный монотонный инфильтрат из плазматических кле­ток, представленных различными по зрелости формами — от зрелых до анапластических. В отдельных случаях все плазмоциты одинако­во дифференцированы. Степень зрелости плазматических клеток позволяет разделить все плазмоцитомы на три подтипа: плазмоци­тарный, плазмобластный и анапластический. Плазмоцитарный тип плазмоцитомы представлен клетками зрелого вида (плазматические клетки типа Маршалко) с эксцентрически расположенными округ­лыми ядрами, грубозернистым гетерохроматином, формирующим рисунок «циферблата», базофильной цитоплазмой и хорошо замет­ной бледной зоной Гольджи. Плазмобластный тип плазмоцитомы представлен клетками «властного» вида: с крупными везикулярными ядрами, иррегулярно конденсированным хроматином, заметными центрально расположенными нуклеолами и умеренно выраженным ободком амфифильной или базофильной цитоплазмы, а также небольшой бледной зоной Гольджи. Анапластический тип плазмоци­томы, морфологически во многом напоминающий плазмобластный вариант, представлен незрелыми и бластными плазмоцитами, размеры которых значительно варьируют, а ядерная мембрана может быть неровной. Митотическая активность в плазмоцитарном типе плаз­моцитомы обычно низкая, в плазмобластном и анапластическом — высокая. Амилоид или аморфные депозиты иммуноглобулинов, иногда в сочетании с реакцией инородных тел, могут выявляться в ткани плазмоцитомы.

В клетках плазмоцитомы обычно выявляются однотипные цитоплазматические иммуноглобулины (обычно IgG или IgA) и отсутст­вуют поверхностные иммуноглобулины. Опухолевые плазмоциты похожи на нормальные плазматические клетки, обычно не экспрессирующие поверхностные В-клеточные антигены.

Плазмоцитомы необходимо отличать от реактивного плазмоцитоза, который часто сочетается с многочисленными гиперпластическими лимфоидными фолликулами и характеризуется наличием различных по степени дифференцировки клеточных форм — от плазмобластов (редко) до зрелых плазмоцитов. Выявление феномена рестрикции легких цепей при окрашивании цитоплазматических иммуноглобу­линов свидетельствует в пользу диагноза плазмоцитомы.