Эпителиальные опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез имеют достаточно большой удельный вес среди заболеваний челюстно-лицевой области и опухолевых заболеваний человека. По данным В.В. Паникаровского и А.И. Пачеса (1983), они составляют от 0, 5 до 5% всех новообразований у человека. В крупных стоматологиче­ских хирургических клиниках опухоли слюнных желез составляют около 3% от общего числа произведенных хирургических вмеша­тельств. Они характеризуются различными клиническими прояв­лениями, разнообразной локализацией и сложным гистологичес­ким строением, что затрудняет диагностику и суждение о прогнозе заболевания.

Среди опухолей слюнных желез эпителиальные опухоли состав­ляют подавляющее большинство, на них приходится 90—95% из всех новообразований данной локализации. Чаще всего опухоли слюн­ных желез наблюдаются в околоушной железе (75%), малых слюн­ных железах (около 14%) и в поднижнечелюстной железе (11%).

Согласно современным представлениям концевые отделы и про­токи выстилают определенные типы клеток. В ацинусе это ацинарные и миоэпителиальные клетки, во вставочном протоке — эпители­альные, миоэпителиальные и резервные клетки. Исчерченный проток представлен эпителиальными клетками и онкоцитами, и на­конец, междольковый проток — эпителиальными клетками вывод­ных протоков.

За последние годы значительно расширились наши представле­ния о гистофизиологии слюнных желез и о гистогенезе клеток, выстилающих концевые отделы ацинуса, а также вставочные, исчер­ченные и междольковые протоки.

Было выяснено, что клетки протоковых систем развиваются из недифференцированных плюропотентных клеток, находящихся на базальной стороне вставочных протоков. Среди них: клетки внутридольковых протоков (вставочные и исчерченные), клетки общих выводных протоков (цилиндрические, бокаловидные, плоские), миоэпителиальные, ацинарные клетки и себоциты.

В настоящее время большинство авторов считают, что клетки протоков и ацинарные клетки при опухолевой трансформации дают начало большинству эпителиальных опухолей слюнных желез.

Особо следует указать на наличие миоэпителиальных клеток, расположенных между эпителиальными клетками и базальной мем­браной в ацинусах и внутридольковых протоках во всех слюнных же­лезах, в том числе и малых. В слюнных железах эти клетки впервые описаны J.Zimmerman в 1898 г., а ультраструктурная картина пред­ставлена B.Tandler в 1965 г. Миоэпителиальные клетки, сокращаясь, способствуют выведению секрета, причем, как правило, в нормаль­ных слюнных железах они имеют звездчатую форму. Миоэпители­альные клетки имеют черты эпителиальных и мезенхимальных кле­ток, но их происхождение из мезенхимы не доказано. Эти клетки секретируют мезенхимальные муцины также, как и кислые гликозаминогликаны (гепарин — сульфат хондроитин — 4-сульфат, хондроитин — 6-сульфат), компоненты базальной мембраны и эластин. Известно, что кроме эпителиальных клеток протоков и ацинусов в слюнных железах имеется еще один вид эпителия — так называе­мые онкоцитарные клетки. Эти клетки считаются своеобразными клетками адаптации и появляются в большом количестве с возрас­том в результате трансформационной дифференцировки протокового эпителия.

Давая характеристику эпителиального клеточного состава слюн­ных желез, необходимо повторить, что именно вставочные протоки с наличием " резервных клеток" являются источником регенерации, а также метапластических и неопластических процессов. В боль­шинстве опухолей слюнных желез имеется как эпителиальный, так и миоэпителиальный компонент дифференцировки «резервных клеток» вставочных протоков.

Степень и характер синтетической активности клеток меняется с возрастом и при патологических состояниях. Изменение характера секрета ацинусов слюнных желез в зрелом возрасте, а именно пере­ход на слизистую секрецию, может стать относительным диагности­ческим тестом для определения злокачественной трансформации. Важным аспектом в изучении клеточной дифференцировки в нор­мальных слюнных железах и опухолях является выявление экспрессии иитермедиарных филаментов с помощью моноклональных антител к их белкам иммуногистохимическими методами. Особенно это возможно использовать при комбинированном выявлении слизи и белкового вещества при наличии двухкомпонентной эпителиаль­ной опухоли — мукоэпидермоидном раке.

В процессе пересмотра первого издания Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, Женева, 1972) были предложены изменения, как по отдельным нозологичес­ким формам, так и по классификации в целом.

Второе издание этой классификации опухолей слюнных желез пишется более подробным. Оно основывается на принципе гистогееза опухолевого процесса, и поэтому исчезли принципы группового разделения, прежде всего среди аденом и карцином. Появились такие нозологические формы, как миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), базальноклеточная аденома и т.д. Кроме того, ациноклеточная и мукоэпидермоидная опухоли однозначно отнесены к карциномам, светлоклеточная аденома также отнесена к ракам.

Приводим Международную гистологическую классификацию эпителиальных опухолей слюнных желез второго издания ВОЗ, Женена, 1990 (с сокращениями) и подтвержденную в 1995 г.

I. АДЕНОМЫ

1.1 Плеоморфная аденома

1.2 Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома)

1.3 Базальноклеточная аденома

1.4 Опухоль Уортина (аденолимфома)

1.5 Онкоцитома (онкоклеточная аденома)

Другие аденомы

II. КАРЦИНОМЫ (раки)

2.1 Ациноклеточная карцинома

2.2 Мукоэпидермоидная карцинома

2.3 Аденокистозная карцинома

2.4 Полиморфная аденокарцинома

2.5 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Другие карциномы

Все эпителиальные опухоли, согласно указанной выше класси­фикации, делятся на две основные группы:

1) доброкачественные, представленные различными гистологическими типами аденом;

2) злокачественные, объединяющие разнообразные гистологические варианты карцином (раки).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (АДЕНОМЫ)

Аденомы составляют от 70 до 80% всех эпителиальных опухолей слюнных желез. Из них около 75% доброкачественных эпителиаль­ных опухолей локализуется в околоушной слюнной железе, 12% — в поднижнечелюстной и малых слюнных железах, чаще в области неба, и около 3% — в подъязычной слюнной железе. Аденомы чаще возникают у женщин (соотношение мужского и женского иола 1: 1, 7), возрастной пик 50—60 лет. Случаи возникновения аденом у детей редки.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей слюнных желез самой частой является плеоморфная аденома. Эта опухоль чаще возникает в околоушной железе, преимущественно встречается в возрастной группе 50—60 лет. Соотношение мужчин и женщин 1: 1, 7.

Опухоль чаще локализуется в больших слюнных железах (в 75% в околоушной железе, в 13% — в поднижнечелюстной и подъязычной, и в 12% — в малых слюнных железах, из них в 9% в области неба).

Макроскопически опухоль представлена обычно одним узлом плотной, эластичной или мягкой консистенции, размером от 1 до 5—6 см в диаметре. На разрезе опухоль белесовато-желтого цвета или беловато-серого цвета с ослизнением, режется иногда с трудом в связи с наличием участков хрящеподобной ткани. В некоторых случаях опухоль может обладать мультицентрическим ростом с буг­ристой поверхностью.

При микроскопическом исследовании гистологические варианты плеоморфных аденом выделяют с учетом клеточного компонента, образования эпителиальных структур, наличия миоэпителиальных клеток и их взаимоотношений с окружающей тканью.

В литературе можно встретить различия в терминологии меж­клеточного содержимого между эпителиальными структурами: «мезенхимальный», «так называемый мезенхимальный», «стромальный» компонент. Учитывая результаты последних исследова­ний и для унификации терминологии, мы будем обозначать эту ткань «мезенхимальным» компонентом. В плеоморфной аданоме выделяется так называемые «мезенхимальный» компонент (слизеподобные, белководенатурированные и их смешанные варианты) и истинно стромальный компонент, присущий всем опухолям.

Считается, что в плеоморфных аденомах понятие «мезенхимального компонента» не совсем соответствует принципам развития стромы в эпителиальных опухолях других органов и тканей. Хотя следует сказать, что в органах, обладающих экскреторной функцией (молочная железа, железы легких и т.д.), могут встречаться подобные варианты опухолей, напоминающие, а порой имеющие классичес­кую картину плеоморфной аденомы.

Известно, что плеоморфные аденомы с выраженным миксоматозным компонентом растут быстрее, иногда обладают мультицентрическим ростом, встречаются преимущественно в более молодом возрасте и чаще всего рецидивируют. Четких критериев для выявле­ния различных вариантов плеоморфных аденом нет. Для более опти­мального выявления морфологических вариантов плеоморфных аденом опухоль исследуется на всем протяжении, с использованием фрагментированных блоков по типу гистотопограммы. Этот метод позволяет получить полную морфологическую картину опухолевой ткани, сопоставить в том же исследованном объеме ее эпителиальный и «мезенхимальный» компонент, составить представление о состоя­нии " капсулы" опухоли на всем ее протяжении и выявить по отноше­нию к ней локализацию отдельных фрагментов опухолевой ткани.

Попытка классифицировать плеоморфные аденомы преследовала различные цели. Так, определенные морфологические группы опу­холей в основном пытались сопоставить с темпами их роста, с воз­можностью рецидивирования и малигнизации.

Большинство исследователей классифицируют плеоморфные аденомы по характеру «мезенхимального» компонента. В настоящее время гистологические варианты плеоморфной аденомы выделяются в зависимости от межклеточных взаимоотношений эпителиального Компонента опухоли с ее так называемым «мезенхимальным» ком­понентом. Можно выделить следующие три гистологических вари­анта плеоморфной аденомы.

1) Тубулярно-трабекулярная с выраженным миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом.

2) Тубулярно-трабекулярная с выраженным хондроидным ком­понентом.

3) Солидная аденома.

При этом первые две разновидности данной опухоли встречаются значительно чаще (73%), чем третья (27%).

В первой разновидности плеоморфной аденомы — тубулярнотрабекулярной с выраженным миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом — эпителиальный компонент представлен неболь­шим количеством трабекул и протоковых структур по типувставочных протоков с отдельными кистозными образованиями, которые располагаются среди слизеподобного вещества, иногда с хондроидными структурами. Миксоидные и миксоидно-хондроидные зоны составляют основную массу опухолевой ткани. Значитель­ное присутствие разбросанных миоэпителиальных клеток, анастомозирующих между собой, можно отметить только среди миксоидного компонента опухоли, не имеющего никакого отношения к строме.

Стромальный компонент данной разновидности плеоморфной аденомы очень незначительный и присутствует лишь по ходу эпите­лиальных комплексов и вокруг них, где наряду с коллагеновыми волокнами можно встретить отдельные фибробласты. Порой эта строма опухоли служит основой для образования денатурированной гиалинизированной ткани, напоминающей хондроидное вещество, но об­ладающей иными, чем миксоид, гистохимическими свойствами.

Вгруппе тубулярио-трабекулярной аденомы с преимущественным хондроидным компонентом те же эпителиальные структуры чередуются с наличием микрокист, в базальном слое которых и в хондроидном веществе присутствуют миоэпителиальные клетки.

В этих двух разновидностях плеоморфной аденомы можно выде­лить три типа эпителиальных клеток. Первая группа клеток, образу­ющих тубулярные и трабекулярные структуры, представлена в ос­новном мелкими клетками с гиперхромными ядрами. Данные клетки образуют не только тубулярные структуры, но иногда и кистозные образования.

Второй тип клеток в выделенных двух группах плеоморфных аденом представлен светлыми клетками овальной или округлой формы, они образуют мелкие и крупные комплексы или альвеолярные структуры. Между комплексами этих клеток и в непосредственной близости вокруг них отмечается образование денатурированной гиалинизированной ткани, которая местами похожа на хрящевую ткань, с наличием миоэпителиальных клеток неправильной формы.

Третья группа клеток — крупные клетки, которые чаще всего образуют более крупные тубулярные структуры по типу внутридольковых протоков.

Основную массу тубулярно-трабекулярного варианта плеоморф­ной аденомы составляют клетки с умеренно плотной цитоплазмой и ядрами самой разнообразной формы: овальной, удлиненной, округлой, но с глубокими инвагинациями вовнутрь ядра.

Светлые клетки имеют резко гидратированное ядро и цитоплаз­му, вследствие чего цитоплазма имеет меньшую электронную плот­ность по сравнению с ортодоксальными клетками. Клетки имеют овальное ядро, небольшое ядрышко с небольшим количеством гетерохроматина.

Таким образом, данные гистологические варианты плеоморфных аденом обладают определенной особенностью, и прежде всего составом эпителиальных клеток. Выделенные группы клеток имеют не только различную гистологическую структуру, но и обладают раз­личными свойствами. Известно, что коллаген синтезируется не только фибробластами, но и эндотелиальными и эпителиальными клетками, ответственными за его образование в базальных мембра­нах. Работы последних лет показали, что эпителиальные клетки и клетки миоэпителия синтезируют различные типы коллагена, что может являться также диагностическим тестом при верификации опухоли.

В третьем гистологическом варианте плеоморфной аденомы — солидном эпителиальный компонент, по сравнению с двумя первыми вариантами, представлен солидными полями, состоящими из более крупных клеток цилиндрической формы с более выраженной эозинофильной цитоплазмой. Среди данных солидных полей встречаются участки, состоящие из светлых клеток, формирующих альвеолярные структуры или мелкие поля солидного строения. Эпителиальные клетки образуют небольшие протоки, выстланные мелкими кубическими клетками. Отмечается незна­чительное содержание миксоидного компонента. Обращает на себя внимание формирование гиалинизированной ткани, которая преимущественно наблюдается вокруг сосудов, иногда чрезмерно развитых.

Заслуживают особого внимания рецидивы плеоморфной аденомы. Микроскопически рецидивные опухоли представляют собой одиночный узел или несколько узлов, связанных между собой, мягкой консистенции, на разрезе бело-серого цвета с ослизнением.

Микроскопическое исследование показало, что рецидивные опухоли преимущественно имеют тубулярно-трабекулярный вариант строения с выраженным миксоидным компонентом и с пролиферацей миоэпителиальных клеток. Они, как правило, характеризуются мультицентрическим типом роста.