Пародонтит средней степени

Этиология и патогенез: факторы, вызывающие пародонтит, бывают местными и общими.

Местные это те, которые вызывают гингивиты. Гингивит - предболезнь- стадия, предшествующая пародонтиту, обратимая при своевременном лечении.

Несоблюдение гигиены полости рта способствует развитию и росту зубной бляшки, которая откладывается вначале в области края десны, затем прорастает в поддесневой край, в десневой желобок, при этом эпителий десневой борозды замещается ротовым и вегетирует внутрь десневого сосочка и по периодонту. Микроорганизмы, токсины и продукты обмена вызывают повреждение эпителия и воспалительную реакцию в подлежащей соединительной ткани. Особенно агрессивно действуют эндотоксины Гр- микрофлоры, которые стимулируют образование антител, вызывают вазомоторные расстройства, нарушают обмен и ведут к некрозу эпителия.

Большое значение в этом процессе придают действию ферментов: гиалуронидазы, хондроитинсульфатазы, протеазы, глюкуронидазы, коллагеназы. Под их влиянием происходит деполимеризация белка соединительной ткани десны, нарушается его ресинтез.

Продукты обмена микроорганизмов вызывают изменения в сосудах, вследствие чего происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, полиморфно- нуклеарными клетками, нейтрофильными лейкоцитами, которые выделяют лизосомные ферменты (гидролазы, протеазы); увеличивается количество плазматических и тучных клеток, появляются биологически активные вещества - серотонин, гистамин, и в особенности простагландины, выступающие в роли медиаторов костной резорбции. Резорбцию кости замедляют ингибиторы простагландинов (индометацин), а также тетрациклин, хлоргексидин. Активируются остеокласты, что так же способствует резорбции кости альвеолярного отростка. Этот сложный процесс приводит к развитию пародонтальных карманов.

Из местных факторов имеют значение аномалии положения зубов, прикуса.

Из общих факторов, способствующих развитию пародонтита, выделяются эндокринные заболевания: сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, нарушения гормональной функции половой системы; нервно-соматические болезни, олигофрения, ревматизм, нарушения обмена веществ, нефропатии; заболевания сердечно-сосудистой системы.

Патоморфологические изменения. Эпителий десны гиперплазирован, местами отмечается дегенерация его клеток. Наиболее частым изменением эпителия является акантоз.

В соединительнотканной основе наблюдается набухание коллагеновых волокон, их фрагментация и даже лизис, выявляются инфильтраты из плазматических и лимфоидных клеток, локализующиеся преимущественно в области пародонтального кармана. Наружные стенки и дно последнего образованы грануляционной тканью, пронизанной ветвящимися пластами многослойного плоского эпителия.

Ведущими изменениями сосудов микроциркуляторного русла являются

расширение их венозного отдела, изменение структуры стенок капилляров (утолщение и уплотнение базального слоя, внутриклеточное отложение фибрина в эндотелии).

Степень выраженности проницаемости капилляров соответствует интенсивности венозного застоя.

Кроме того, часто обнаруживаются явления продуктивного васкулита, пролиферация эндотелия, образование пристеночных тромбов.

В нервных волокнах выявляются четкообразные вздутия, разволокнения В костной ткани отмечаются процессы активного рассасывания. Деструктивный процесс может протекать по типу гладкой, лакунарной резорбции. Остеокластическая резорбция выражается в появлении лакун и ниш, в которых располагаются многоядерные клетки - остеокласты.

При гладкой резорбции в костных балочках образуются лакуны без остеокластов, но выполненные разросшимися эндоосальными клетками в виде клеточно-волокнистой ткани.

В периодонте, граничащем с пародонтальным карманом, определяются лимфо-макрофагальные инфильтраты с примесью плазматических клеток. Разрушение периодонта приводит к нарушению питания цемента. Последний становится шероховатым, наступает его рассасывание грануляциями. В цементе образуются углубления и ниши, заполненные тканью периодонта и остеокластами. Наряду с рассасыванием цемента имеет место его новообразование. В случае преобладания этого процесса развивается гиперцементоз.

Жалобы: на незначительный зуд, кровоточивость при чистке зубов и при приеме пищи, неприятный запах изо рта, изменения цвета десны и положения некоторых зубов- появление щелей.

Клиника. Характеризуется наличием пародонтальных карманов, глубиной до 4-5мм, часто воспалительными изменениями десны- отеком, гиперемией с цианозом, ее кровоточивостью. Десневые сосчки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их изменена, набухшие, причем выбухание преимущественно за счет клеточной инфильтрации, а не отека. Имеет место повышенное отложение зубного камня и налета. Подвижность зубов 1-2 степени, иногда обнажены шейки зубов. Возможно их смещение, травматическая окклюзия и артикуляция.

Рентгенологическое исследование. Определяется деструкция костной ткани межзубных перегородок до 1/2, очаги остеопороза. В области зубов, подверженных травматической окклюзии, выявляется расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в фуркационной зоне.

Диагностика:

Расспрос.

Осмотр полости рта.

Зондирование клинических карманов

Оценка подвижности зубов.

Проба Шиллера-Писарева.

Количественная оценка зубного налета.

Рентгенологическое исследование (ОПТГ).

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови (на содержание глюкозы).

Дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза и рентгенологического исследования

Хронический катаральный гингивит протекает без нарушения зубодесневого соединения, изменений в костной ткани на рентгенограмме нет.

Пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести.

При пародонтозе жалоб на кровоточивость десны нет, десна бледно окрашена, плотно прилежит к поверхности зуба, пародонтальных карманов нет, на рентгенограмме- горизонтальный тип резорбции с сочетанием очагов остеопороза и остеосклероза

Лечение пародонтита должно быть:

• Комплексным;
• Индивидуальным;
• Этиопатогенетическим;
• Последовательным;
• Обоснованным;
• Динамичным;
• Симптоматическим.

Выбор методов и средств лечения пародонтита зависит от особенностей клинического течения и степени тяжести.

В отличие от гингивита обязательным является проведение хирургических вмешательств, направленных на устранение пародонтальных карманрв, стимуляцию репаративного остеогенеза.

При средней и тяжелой степенях пародонтита важным этапом является устранение расшатанности зубов, нормализация окклюзионных взаимоотношений и нормализация функций посредством ортопедического лечения.

1. Независимо от степени тяжести необходимо выполнение следующих мероприятий: лечение кариеса и его осложнений, замена пломб с нависающими краями, отсутствием контактных пунктов, снятие травмирующих некорректно изготовленных ортопедических конструкций. Это устраняет элементы травмы пародонта, ретенции микробного налета, отчасти нормализует жевательную функцию.
2. Профессиональная гигиена полости рта (механическое, ультразвуковое) после предварительной антисептической обработки полости рта (0, 02% р-р фурацилина, 1% р-р перекиси водорода, 0, 02% р-р этакридина лактата и т.д.) и обезболивания (2% р-р лидокаина, 2% р-р новокаина, аэрозоль 10% лидокаина, 5% мазь пиромекаина). Обязательным является полирование зубов с помощью специальных щеток и паст.
3. Важным этапом является обучение гигиене полости рта и контроль за качеством ее выполнения через 2, 7, 14 дней.
4. Уменьшение активности микроорганизмов поддесневой зубной бляшки, причем медикаментозное воздействие на карманы особенно при средней и тяжелой степенях пародонтита является только подготовительным этапом перед хирургическим этапом лечения.

Местное применение антибактериальных препаратов имеет большие преимущества:

• Максимальная концентрация вещества в очаге поражения;
• Снижение воздействия на микрофлору полости рта;
• Ослабление медикаментозной нагрузки на организм.

При этом к препаратам предъявляются следующие требования:

· Длительно удерживаться в кармане;

· Выраженное антибактериальное действие;

· Хорошая переносимость препарата.

В качестве антисептика и неспецифического противовоспалительного средства используют димексид: 0, 25% р-р для полосканий, 1% р-р для промывания пародонтальных карманов, 2% р-р для введения в карман на турундах- хорошо переносится, уменьшает отек, оказывает анестезирующее действие. Применяют природные антимикробные преараты- новоиманин, натрия уснинат, хлорофиллипт, действие их преимущественно на Гр+ микроорганизмы. Наиболее эффективно применение хлоргексидина биглюконата. Широкий спектр антибактериального действия имеют так же сангвиритрин 0, 2% спиртовый р-р или 1% линимент, листерин в аэрозольной форме, мирамистин 0, 01% р-р.

Особое место в антибактериальном лечении пародонтита занимает метронидазол- действует на многие анаэробные бактерии, спирохеты, простейшие. Назначают внутрь по 0, 25-0, 5 3 раза в день в течение 7 дней, однако эффективность выше при местном применении: в виде взвеси для введения в карманы под повязку, аппликаций; в виде паст и гелей для заполнения карманов- «Метрогил-Дента», «Элизол-гель»; в виде биополимерной пленки «Диплен-дента М».

Наряду с антисептиками назначают антибиотики в качестве системной терапии, применение которых имеет строгие показания: гноетечение из карманов, абсцедирование, свищи, прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярных отростков, интоксикация, состояния до и после хирургического лечения. Результативно применение: моноциклина гидрохлорида (группа тетрациклина, действие на Гр+, Гр- микроорганизмы, актиномицеты, спирохеты, риккетсии) по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней; рондомицин (группа тетрациклина) по 0, 3 г 2 раза в день в течение 7 дней; доксициклина гирохлорид (группа тетрациклина) в первый день по 0, 1г 2 раза, в последующие дни по 0, 1г 1 раз в день в течение 7-10 дней; линкомицин- активен в отношении Гр+ микроорганизмов, некоторых анаэробов, способен накапливаться в костной ткани, назначают по 0, 25-0, 5 г 2 раза в день на 12-15 дней, возможно введение препарата субмукозно, на курс 10 инъекций; клиндамицин (далацин Ц, группа линкомицина), остеотропен, лучше всасывается, назначают внутрь по 0, 15-0, 3 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. Эффективно применение макролидов, влияющих на специфическую пародонтальную флору- P Gingivalis P Intermedia P.Меlanogenica. Азитромицин (Сумамед) назначают внутрь по 0, 5 г ежедневно в течение 3 дней; рокситромицин (Рулид) назначают внутрь по 0, 15 г 2 раза в сутки на 5 дней.

1. После антибактериальной терапии проводят противовоспалительное местное и общее лечение. На экссудативную фазу воспаления влияет антикоагулянт гепарин, применяется в виде мази под повязку, возможно введение методом фонофореза, электрофореза. Наиболее активными явлются стероидные противовоспалительные средства, угнетающие все фазы воспаления, оказывающие десенсибилизирующее действие. Используют 1% гидрокортизоновую, 0, 5% преднизолоновую мази, «Деперзолон», «Оксизон», «Гиоксизон» для аппликаций. НПВС по активности уступают стероидным, но в связи с низкой токсичностью используются чаще: 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 5% бутадионовая мазь, 1% эмульгель вольтарена и т.д..
2. Для улучшения регенерации тканей пародонта используют хонсурид, оказывающий противовоспалительное действие в виде аппликаций (содержимое флакона разводится в 0, 5% р-ре новокаина или в изотоническом р-ре). Из витаминных препаратов наиболее часто применяют вит А, С, Р, Е и группы В, комплексные поливитанные препараты.
3. Для нормализации реактивности организма необходимо проведение коррекции иммунной системы, укрепление организма, обеспечение сбалансированной диеты. Используют Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин. Для повышения сопротивляемости организма применяют левамизол. Широко применяется имудон- при легкой степени 4 таблетки в день, при средней степени 5 таблеток в день, при тяжелой степени 8 таблеток в день в течение 1, 5- 2 месяцев. Иммуномодулирующее действие оказывают энтеросорбенты.
4. Показано применение антигистаминных препаратов: супрастина, пипольфена, димедрола, диазолина, фенкарола.
5. Эффективно применение физиотерапевтических методов лечения: УФО, лазерная терапия, гидротерапия, магнитотерапия.