![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при прямой угрозе его возникновения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение (т.е. экстренную госпитализацию) и плановое лечение: 1. При прекращении кровообращения сердечно-легочная реанимация. 2.Шок, отек легких или синдром МАС (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ: - провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0, 05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2, 5 г внутривенно); - ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2 мин до засыпания); - проконтролировать сердечный ритм; - синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного); - провести ЭИТ (при трепетании предсердий, реципрокной наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж, в остальных случаях - с 200 Дж): - нет эффекта - повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда; - нет эффекта - повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии; - нет эффекта - ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. 3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2). 3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии: - массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); - нет эффекта - АТФ 10 мг внутривенно быстро; - нет эффекта - через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно быстро; - нет эффекта - через 2 мин верапамил (изоптин) 2, 5 - 5 мг внутривенно; - нет эффекта - через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно; - может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами; - нет эффекта - пациентам без сердечной недостаточности через 20 мин вводят внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин 1 г (до 17 мг/кг) новокаинамида (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0, 25-0, 5 мл 1 % раствора мезатона или 0, 1-0, 2 мл 0, 2 % раствора норадреналина). Пациентам с сердечной недостаточностью через 20 мин внутривенно медленно вводят 300 мг амиодарона (кордарона), при отсутствии эффекта через 5 мин вводят еще 150 мг амиодарона. 3.2. При пароксизме фибрилляции предсердий: - для восстановления синусового ритма - новокаинамид (п. 3.1) либо амиодарон (п. 3.1); - для снижения ЧСЖ - внутривенно дилтиазем 15 мг (0, 25 мг/кг), при недостаточном эффекте через 15 мин повторить внутривенное введение 25 мг (0, 35 мг/кг) дилтиазема, либо ввести верапамил внутривенно до 10 мг, либо пропранолол 20—40 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) 0, 25 мг с 10 мл панангина внутривенно. 3.3. При пароксизме трепетания предсердий: - ЭИТ (п. 2); - при невозможности ЭИТ - снижение ЧСЖ (п. 3.2); - для восстановления синусового ритма могут быть эффективны новокаинамид или амиодарон (п. 3.1). При применении новокаинамида следует учитывать опасность резкого увеличения ЧСЖ. 3.4. При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW - внутривенно медленно новокаинамид или амиодарон (п. 3.1), либо ЭИТ (п. 2) (сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, АТФ, верапамил и дилтиазем противопоказаны!). 3.5. При очаговой наджелудочковой многофокусной предсердной тахикардии или тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS - амиодарон (п. 3.1). 3.6. При пароксизме желудочковой тахикардии: - лидокаин 120 мг (1, 5 мг/кг) внутривенно медленно, при отсутствии эффекта повторяют введение лидокаина в той же дозе (до общей дозы 3 мг/кг); если эффекта нет, проводят ЭИТ (п. 2) либо вводят амиодарон (п. 3.1); - можно начать с введения амиодарона (п. 3.1); если эффекта нет, то провести ЭИТ (п. 2) или ввести лидокаин; - нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.1); - нет эффекта - ЭИТ (п. 2). 3.7. При двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии или полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала Q-Т. - медленное внутривенное введение 1-2 г магния сульфата (при необходимости повторить через 10 мин); - учащающая ЭКС. 4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация. 5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения: - прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); - синдром МАС; - острая сердечная недостаточность (отек легких, шок); - артериальная гипотензия; - у пациентов с фибрилляцией предсердий (не получающих антикоагулянты) высока опасность возникновения тромбоэмболий; - нарушение дыхания в ответ на введение наркотических анальгетиков или диазепама; - ожоги кожи при проведении ЭИТ.
|