Профилактика. • Исключение вирусной инфекции (HCV).

• Исключение вирусной инфекции (HCV).

• Вакцинация от гепатита В.

• Отказ от употребления алкоголя.

• Нормализация жирового и углеводного обмена.

• Исключение приема гепатотоксичных лекарственных препаратов.

(10)Хронический гепатит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Биохимические синдромы. Вирусологическая диагностика. Инструментальная и морфологическая диагностика.

Хронический гепатит (ХГеп) - диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес и не имеющий тенденции к улучшению. Характеризуется некрозами гепатоцитов, инфильтрацией ткани печени иммунокомпетентными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами или дистрофией гепатоцитов и расширением портальных трактов за счет воспалительной инфильтрации в основном лимфоцитами и плазматическими клетками, фиброзом портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.

Классификация • персистирующий • активный • лобулярный

Этиология • вирусный; • аутоиммунный; • лекарственный.• неуточненной этиологии.• алкогольный

В группе вирусных гепатитов выделяют следующие этиологические факторы:

• вирус гепатита В - НВV; • вирус гепатита D - HDV; • вирус гепатита С - HCV; • неопределенные вирусы.

Патогенез включает: повреждение печеночной ткани различными этиологическими агентами (вирусы, алкоголь, лекарства), иммунный ответ - клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют распространению хронического поражения печеночной ткани, приводя к развитию хронического гепатита с возможной последующей трансформацией в цирроз печени.

Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены.

Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени.

При хроническом вирусном гепатите В выделяют две фазы развития вируса:

1) А - фаза репликации;

2) В - фаза интеграции.

Наличие фазы репликации говорит об активном, прогредиентном течении болезни и определяет показания к лечению противовирусными препаратами.

Критериями фазы репликации при хроническом вирусном гепатите В считается обнаружение в сыворотке крови HBSAg, HBEAg, ДНК вируса гепатита В, ДНК-полимеразы, анти-HBfJgM, в ткани печени - HbCAg. Критериями фазы интеграции считается определение в сыворотке крови HBSAg, в ряде случаев в сочетании с анти-НВЕ- и анти-HBfJgG, в ткани печени - HBSAg.

Вирус гепатита С, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена, который, в свою очередь, активирует агрессивные формы Т-лимфоцитов. Таким образом происходит хронизация инфекционного процесса. В сыворотке крови обнаруживается медленная продукция антител к вирусу гепатита С.Серологическими маркерами инфекционного процесса при заражении вирусом гепатита С считают: антитела к вирусу гепатита С - показатель перенесенной инфекции и текущей инфекции, РНК вируса гепатита С - показатель репликации вируса, прямое выявление вируса, анти-HCV IgM - показатель текущей инфекции.

Особенностью вируса гепатита D считается его облигатная зависимость от наличия вируса-помощника, роль которого играет вирус гепатита B. Вирус гепатита D может оказывать прямое цитопатическое действие. РНК вируса гепатита D и IgM-антитела к нему считают показателями острой стадии инфекционного процесса, а IgG-антитела к вирусу гепатита D - показателем хронической или перенесенной инфекции.

«Золотым стандартом» диагностики хронических вирусных гепатитов считается выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C, D.

Алкогольное повреждение печени связывают с прямым токсическим действием алкоголя и его метаболита ацетальдегида на гепатоциты, метаболическим эффектом этанола, чем объясняется стимуляция липогенеза и развитие стеатоза печени. Характерным считается и образование телец Маллори, обладающих антигенными свойствами, что влечет активацию иммунных механизмов.

Лекарства могут вызывать поражение печени за счет реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, нитрофураны) или за счет токсических метаболитов (метаболическая идиосинкразия).

Аутоиммунный -рассматривается как гепатит, первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями

Клиническая картина Синдромы:

• болевой;

• цитолитический;

• печеночно-клеточной недостаточности;

• иммуновоспалительный;

• холестатический;

• астенический;

• диспептический.

• Боли - возникают при увеличении объема печени и растяжении ее фиброзной капсулы; не зависит от характера пищи и чаще ощущается как тяжесть в правом подреберье. При развитии очагов некроза вблизи крупных сосудов, желчных протоков и фиброзной капсулы, боли сопровождаются желтухой, повышением температуры тела и активности трансаминаз в крови.

• Цитолитический синдром –в кровь поступают продукты гибели клеток, что клинически проявляется снижением ряда функций печени. Клинические признаки: желтуха, повышение температуры тела, снижение массы тела. Утрата способности печени разлагать эстрогены и вазоактивные вещества приводит к повышению их концентрации в крови и появлению телеангиэктазий на коже груди и плечевого пояса, печеночных ладоней (пятнистая эритема тенора и гипотенора ладоней), гинекомастии и женскому типу оволосения у мужчин, происходит изменение ногтей («белые» ногти), появляется красный «лакированный печеночный» язык. Лабораторные признаки синдрома: повышение активности в крови индикаторных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ общей и «печеночных» фракций ЛДГ - ЛДГ-4 и ЛДГ-5. В крови повышается активность специфических печеночных ферментов: сорбитдегидрогеназы, альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы. Повышается уровень билирубина (прямой и непрямой фракции). Возрастает в крови концентрация витамина В₁₂ и железа.

• Снижение синтетической функции печени приводит к падению концентрации в сыворотке крови альбуминов, холестерина, фермента холинэстеразы, протромбина, V и VIII факторов свертывания крови (что приводит к геморрагиям). Снижение превращения в печени токсичных продуктов (аммиака, фенолов и др.) в нетоксичные приводит к интоксикации, появлению «печеночного» запаха. Печеночная недостаточность с умеренными лабораторными проявлениями определяется как «малая печеночная недостаточность».

• Иммуновоспалительный (мезенхимально-воспалительный) синдром клинически проявляется лихорадкой, артралгиями, васкулитами с локализацией в коже, легких, почках, кишечнике, лимфаденопатией, спленомегалией. Лабораторными проявлениями служат:

- повышение уровня у-глобулинов, а1-глобулинов, уровня иммуноглобулинов класса G, М, А, гиперпротеинемией, появлением патологических результатов «осадочных» проб;

- обнаружение в крови антител к гладкомышечным клеткам, митохондриям, ДНК, появление LE-клеток;

- снижение титра комплемента.

• Холестатический синдром обусловлен внутрипеченочным холестазом и повышением концентрации в крови и накоплением в тканях компонентов желчи. Клинические признаки синдрома:

- кожный зуд, от слабого до упорного, нестерпимого;

- желтуха;

- бурая пигментация кожи;

- ксантелазмы и ксантомы.

• Потемнение мочи и осветление кала не характерны для внутрипеченочного холестаза. Лабораторные признаки синдрома:

- повышение в крови активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы);

- повышение в сыворотке крови содержания холестерина, р-липопротеинов, фосфолипидов, желчных кислот.

• Астенический синдром отражает степень снижения функции печени и интоксикации. Клинические проявления: слабость, утомляемость (от ограничения физической нагрузки до невозможности самообслуживания), снижение настроения, апатия, ипохондрия.

• Диспептический синдром обусловлен снижением желчесинтетической функции печени, интоксикацией и проявляется кишечной диспепсией (бродильной, гнилостной) и дисмоторной желудочной диспепсией (тошнота, рвота, снижение аппетита, анорексия).