Энергетические потребности недоношенных детей.

При искусственном вскармливании калорийность питания недоношенного ребенка не должна превышать 130 ккал/кг. При расчете суточного объема молока массу тела ребенка

умножают па калорийность рациона и делят на калорийность молока (700 ккал/л).

Пример:

Возраст 4 дня, масса 1200 г.

100 мл грудного молока = 70 ккал.

Объем грудного молока/сутки = (1, 2х60х100)/70 = 102, 8 мл.

При достижении постконцептуального возраста 37-38 недель калорийность рациона снижают на 5 ккал/кг постепенно доводя ее до норм принятых для доношенных детей – 115 ккал/кг. После расчета объема питания калорийным методом необ­ходимо определить количество белка, которое получит ребенок с таким рационом. Эта цифра не должна превышать 4 г/кг/сут.

В среднем потребность недоношенных детей в белке составляет 2, 5-3, 8 г/кг/сут. Эти величины определены для естест­венного вскармливания. При искусственном и смешанном вскармливании детей со­временными адаптированными смесями, предназначенными для недоношенных, потребность в белке остается такой же, учитывая высокую биодоступность содержащегося в них белка.

Ферменты желудка, участвующие в переваривании белка, значительно активизируются на 26-й недели гестации. Усвояемость азота находится на достаточно высоком уровне даже у глубоко недоношенных детей и практически не зависит от гестационного возраста ребенка.

Оптимальная потребность в жире составляет 6-6, 5 г/кг/сутки. Поскольку кишечная фаза липолиза, связанная с недостаточной активностью панкреатической липазы, у недоношенных детей затруднена, большое значение имеет переваривание жира в желудке, частично восполняющее сниженный гидролиз триглицеридов в кишечнике. Для улучшения усвоения жирового компонента специализированных продуктов для недоношенных детей в их состав вводятся среднецепочечные триглицериды в объеме 15-40%.

В настоящее время не существует научных данных, позволяющих определить минимально допустимый и максимально рекомендуемый уровень поступления лактозы в организм недоношенного ребенка. Основой всех расчетов являются энергетические потребности и содержание углеводов в женском молоке, т.е. 10-14 г/кг/сутки независимо от вида вскармливания. Активность лактазы на 28-34 неделях гестации составляет 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, но она быстро нарастает на протяжении первого месяца жизни незрелого ребенка. Для улучшения усвояемости углеводного компонента в специализированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменено на декстрин-мальтозу.

Потребность недоношенного ребенка в кальции определена исходя из уровня его поступления во внутриутробном периоде и с учетом возможности незрелого организма его усваивать и составляет 188 мг/кг/сутки; в фосфоре – 124 мг/кг/сутки; в магнии от 2 до 6 мг/кг/сутки. В специализированных продуктах оптимальным считается соотношение кальция и фосфора 1, 7-1, 8, при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ. Нарушение данного соотношения приводит к усиленной их экскреции с мочей. Соотношение кальция и магния не должно превышать 11: 1. дефицит железа в организме недоношенного ребенка возникает после 2 месяцев после рождения, потребность в нем составляет 2-4 мг/кг/сутки.

Потребности недоношенных детей в витаминах изучены недостаточно, считается, что они выше чем у доношенных, в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. После 34 недели гестации потребности в витаминах приближаются к значениям, принятым для зрелых детей. Важно помнить что для преждевременно родившихся избыточное поступление витаминов может иметь еще более негативные последствия, чем недостаточное их введение. Уровень потребления некоторых витаминов:

· витамин С - 150-30 мг/кг/сутки,

· витамин В₂ – 0, 15-0, 20 мг/кг/сутки,

· витамин А – 0, 125-0, 150 мг/кг/сутки,

· витамин Е – 1, 0 мг/кг/сутки.

Потребность в жирах у недоношенных детей составляет около 6, 5 г/кг/сут в первом полугодии жизни и 6 г/кг/сутвовтором полугодии.

Молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую энергетическую ценность. В нем выше концентрация белка и в ряде случаев жира, но ниже содержание лактозы при одинаковом уровне общих углеводов. Такой состав в значительной мере отвечает потребностям недоношенных детей и сообразуется с особенностями их организма.

Однако сравнение потребности недоношенных детей, осо­бенно глубоко недоношенных, с данными о составе грудного молока позволяет сделать заключение, что оно не полностью удовлетворяет потребности этих детей в белке, энергии, на­трии, кальции, фосфоре, магнии, цинке и витаминах В, С, D, Е, К и фолиевой кислоте. Кроме того, маловесные дети нередко не могут вскармливаться грудью матери, приходится использовать сцеженное материнское или донорское грудное молоко. Тепловая обработка молока значительно уменьшает активность антимикробных факторов, способствует денатура­ции липазы и разрушению клеток молока, снижая таким об­разом его биологические свойства. Из пастеризованного моло­ка хуже абсорбируются белки и жиры.

Поэтому наиболее оптимальным видом вскармливания не­доношенных детей является материнское молоко, обогащенное специально разработанными белково-минерально-витаминными добавками - так называемыми " усилителями женского молока" – фортификаторами.

К таким " усилителям" относятся добавки " Пре-Сэмп" (" Сэмпер", Швеция), " S-26/SMA HMF" (" Вайт", США), " FM-85" (" Нестле", Швейцария) и др. Эти добавки содержат белок высо­кой биологической ценности, широкий комплекс водо- и жиро­растворимых витаминов, основные макро- и микроэлементы.

Добавки растворяются в сцеженном грудном молоке непо­средственно перед каждым кормлением ребенка из расчета 1 порция порошка (примерно 2 г) на 50-100 мл молока (в соответствии с этикетной надписью).

При отсутствии указанных добавок можно использовать введение в рацион ребенка специализированных смесей на основе сывороточных белков: Алфаре (Нестле, Швейцария), Нутрилон Пепти ТСЦ (Нутриция, Голландия), Нутрилак ГА, Нутрилак пептиди СЦТ. Эти смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков, подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролиза сывороточных белков в объеме 15-30%.

Показаниями к проведению искусственного вскармливания у недоношенных детей являются полное отсутствие материнского молока и непереносимость женского молока. В такой ситуации должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей.

Смеси для недоношенных детей разработаны с учетом потребностей недоношенных в энергии, макронутриентах, витаминах, микроэлементах. От смесей для доношенных они отличаются более высокой калорийностью (до 80 ккал на 100 мл), высоким содержанием белка (до 2, 4 г в 100 мл), сниженным содержанием лактозы. Содержание линолевой кислоты должно составлять 8-25% от всех жирных кислот, α -линоленовой – 1, 75-4%, оптимальное соотношение арахидоновой и докозагексаеновой кислот должно быть равно 1, 5/2, 0.

Выбор продукта для вскармливания недоношенных детей из имеющегося ассортимента смесей основывают на содержании белка и лактозы – чем меньше постконцептуальный возраст ребенка, тем большее содержание белка и меньшее содержание лактозы должно быть в используемом продукте. Современные смеси для вскармливания недоношенных детей: ПреНан, Пре-Нутрилон, Фрисолак Прематуре, Хумана ГАО, Нутрилак Пре, Энфалак, Алпрем.