Медикаментозне лікування хворих на стабільну стенокардію.

Найбільш часто застосувують наступні антиангінальні засоби:

1. Аспірин - при відсутності протипоказів. Клопідогрель - при протипоказах до аспірину.

2. b-адреноблокатори як початкова терапія при відсутності протипоказів у хворих з перенесеним інфарктом міокарда.

3. b-адреноблокатори як початкова терапія при відсутності протипоказів у хворих без попереднього інфаркта міокарда.

4. Антагоністи кальцію та/або нітрати тривалої дії в комбінації з b-адреноблокаторами, коли b-адреноблокатори протипоказані.

5. Антагоністи кальцію та/або нітрати тривалої дії в комбінації з b-адреноблокаторами, коли початкове лікування ними не було успішним.

6. Антагоністи кальцію та/або нітрати тривалої дії в комбінації з b-адреноблокаторами, якщо при початковому лікуванні ними з’явились важкі побічні ефекти.

7. Ліпідзнижуюча терапія у хворих із документованою або підтвердженою ІХС та рівнем документованого або підтвердженого ІХС та рівнем ЛПНГ 100-129 мг/дл, при цільовому рівні ЛПНГ 100 мг/дл.

Нітрати (органічні) - це поліольні ефіри азотної кислоти (R-O-NO₂).

Механізм дії. Всередині гладком’язових клітин судинної стінки, в тому числі коронарної артерії, нітрати взаємодіють з SH-групами (нітратними рецепторами), утворюючи оксид азоту (NO), який структурно відповідає фізіологічному ендотеліальному релаксуючому фактору. Під впливом NO підвищується активність гуанілатциклази, що призводить до збільшення у гладком’язових клітинах цГМФ, а відтак зниження вмісту в клітині іонізованого кальція, розслаблення гладком’язової клітини, вазодилатації і, як наслідок, гемодинамічного розвантаження серця. Дилатація периферійних судин, особливо вен, призводить до зменшення венозного припливу до серця, пониження кінцевого діастолічного тиску і ударного об’єму (це може викликати рефлекторну тахікардію). Водночас спостерігається дилатація і артеріол, яка спричиняє зниження післянавантаження, і збільшення серцевого викиду при зменшенні потреби серцевого м’яза в кисні. Завдяки посиленню колатерального кровопостачання відбувається також перерозподіл внутрішньо­міокардіального кровоплину в користь ішемізованої ділянки. Нарешті, нітрати зменшують агрегацію тромбоцитів і поліпшують мікроциркуляцію.

Життєво важливими для хворих на ССН є три органічні нітрати: нітро­гліцерин, ізосорбід динитрат та ізосорбіда-5-мононітрат.

Нітрогліцерин (0, 5 мг сублінгвально) дає знеболюючий ефект (рівень доказів С) через 1-3 хвилини, максимальна дія настає через 5-6 хвилин, тривалість дії - 10-15 хвилин. Він випускається у вигляді 1% спиртового розчину (4 краплі на цукор), під язик, крапель Б.Є.Вотчала з ментолом, етилморфіном, в капсулах (в одній желатиновій капсулі є 0, 05 мл 1% масляного розчину нітрогліцерину), у формі аерозолю - нітромінт (на один вдих приходиться 0, 2 мг нітрогліцерину, ефект 2-3 вдихів наступає швидше, ніж прийом 0, 5 мг нітрогліцерину сублінгвально).

Нітрогліцерин для внутрішньовенного введення застосовують при нестабільній стенокардії. 2 мл 1% розчину в 200 мл 0, 9% ізотонічного розчину натрію хлориду вводять краплинно внутрішньовенно з частотою від 2 до 17 крапель за хвилину. Небажані ефекти внутрішньовенного введення нітрогліцерину: артеріальна гіпотензія, головний біль, синусова тахікардія або брадикардія (побічний ефект пропіленгліколя - розчинника нітрогліцерину у фірмових препара­тах).

Букальна форма нітрогліцерину - це пластинки тринітролонга, в яких є 1, 2 або 4 мг нітрогліцерину. Використовується як для усунення приступу стенокардії, так і його попередження. Пластинки накладають на верхні ясна спереду над кликами. Ефект настає через 1-2 хвилини і триває в середньому 3-4 години. Доцільно призначати пластинки тринітролонга безпосередньо перед очікуваним навантаженням. При користуванні пластинками тринітролонга заборонено споживати алкоголь, палити. Близькими до тринітролонгу є препарати сустабукол, сускард, сускадрин, по 1, 2, 3 і 5 мг.

Трансдермальні (нашкірні) форми нітрогліцерину: 2% нітрогліцеринова мазь і пластирі (нітродерм, депоніт, нітроцин, нітро-диск, транс-дерм-нітро тощо). Мазь нітрогліцерину наносять на верхню частину передньої грудної клітки або шкіру живота, площею 10 см³, потім вкривають шкіру поліетиленовою плівкою. Із тюбика витискають спочатку 12, 5 мм мазі (7, 5 мг), в подальшому дозу можна збільшити до 25 мм (15 мг). Дія мазі починається через 15-60 хвилин, пік дії настає через 30-120 хвилин, тривалість дії 3-4 години (рідко 6-8 годин). Показані для профілактики нападів стенокардії спокою вночі (табл. 3).

Препарати нітрогліцерину пролонгованої дії виготовлені методом інкапсулювання або гранулювання (сустак-форте, нітронг-форте) призначені не для усунення нападу стенокардії, а для їх профілактики. Вони добре всмоктуються слизовою оболонкою кишечника, піддаються швидкому метаболізму (біотранс­формації) при першому проходженні крізь печінку. Застосовуються по 1 таблетці 1-3 рази на день (табл. 4).

Динітрати: ізосорбіда-динітрат (ISDN), ізокет, кардикет, ізосорбід, ізомак, ізосорб, ізодиніт, нітросорбід. Це таблетки по 10 і 20 мг. Їх біодоступність 20-25%. В результаті біотрансформації з ізосорбіда-динітрата утворюється два метаболіти: ізосорбіда-5-мононітрат (володіє антиангінальним ефектом) та ізосорбіда-2-мононітрат (неактивний метаболіт). Дія таблеток ізосорбіда-динітрата починається через 20-30 хвилин після прийому, триває антиішемічний ефект упродовж 3-5 годин. Призначаються динітрати по 20 мг 4-5 разів на день всередину (добові дози 80-120 мг/добу). Слід пам’ятати, що строго регулярний прийом динітратів швидко призводить до розвитку толерантності (нечутливості), що спостерігається майже у 50% хворих. Власне тому тепер рекомендують не регулярний їх прийом (перед виходом на вулицю, перед передбачуваним фізичним навантаженням).

Є також динітрати пролонгованої дії - ізокет-ретард (40 і 60 мг), ізомак-ретард (40 мг), кардикет-ретард (20, 40 і 60 мг). Ці форми приймають 1-2 рази на добу. Однак при їх прийомі також можливий розвиток толерантності, тому кожних 3-5 днів треба робити перерви у їх прийомі (для відновлення чутливості з рецепторів до нітратів). З цією метою вдаються також до методики “асиметричного” прийому динітратів з 10-12 годинними паузами щодоби.

Букальна форма ізосорбіда динітрата (динітросорбілонг) - це сополімерні пластинки, які накладають на слизову оболонку верхніх ясен. Дія пластинки (40 мг нітрогліцерину) триває 8-10 годин.

Препарати ізосорбіда динітрата є і для внутрішньовенного застосування - ізокет по 10 мл (10 мг) в ампулі. Їх застосовують у випадках нестабільної стенокардії, особливо в поєднанні з гострою лівошлуночковою недостатністю (60-80 мг внутрішньовенно цілодобово).

Мононітрати: ізосорбід-5-мононітрат (ІS-5-М) - це фармакологічно активний метаболіт ізосорбіда динітрата. Препарати: мономак (20; 40 мг), олікард-ретард (40; 50 і 60 мг), елатан або ефокс (60 мг), ангісед (0, 5 мг), перитрат або нітропентон (10; 20 мг). Метаболізм 1S-5-М відбувається у нирках з утворенням неактивних метаболітів. Призначаються 1S-5-М в добовій дозі 60-80 мг в 1-2 прийоми.

Пролонговані нітрати добре взаємодіють з бета-адреноблокаторами, при цьому посилюється антиангінальний ефект і зменшуються небажані ефекти кожного з препаратів.

Толерантність до нітратів - поступове зниження антиангінального і гемодина­міч­ного ефектів нітратів (привикання). Толерантність найменш характерна для нітратів короткої дії. Постійно високий рівень нітратів у крові призводить до “окупації” рецепторів гладком’язових клітин судинної стінки, а також до витрати запасів SH-груп, які забезпечують утворення NO. Внаслідок цього втрачається реактивність судин і послаблюється вазодилатуючий ефект нітратів. Відтак нітрати на 20% знижують нирковий кровоплин, що сприяє високій їх концентрації у крові.

Заходи щодо попередження і подолання толерантності до нітратів:

- переривчастість у прийомі нітратів всередину (домагатись, щоб тривалість періоду, вільного від прийому нітратів, складала 10-12 годин щодоби). При цьому слід враховувати циркадний ритм ішемії міокарда: найбільша кількість епізодів ішемії міокарда спостерігається рано-вранці, другий пік ішемії приходиться на післяобідній час, найменше число випадків ішемії міокарда спостерігається вночі. Тому доцільно рекомендувати нітрати зранку і в обід і не пропонувати їх на ніч. Ще краще провести добове моніторування ЕКГ і розробити хворому індивідуальний ритм прийому нітратів, передбачивши при цьому 10-12 годинну перерву;

- призначення більш високих разових доз (цей захід ефективний, але короткочасний - знизити толерантність вдається лише на декілька днів);

- комбіноване лікування малими дозами нітратів в поєднанні з бета-адреноблокаторами або поєднання нітратів з інгібіторами АПФ, які мають SH- групу (капотен, каптоприл);

- відміна нітратів на 3-10 днів з застосуванням в ці дні інших ангінальних засобів, наприклад, корватона.

Протипокази до застосування нітратів: глаукома, підвищення внутрішньо­черепного тиску, мозковий інсульт (навіть анамнестичний), артеріальна гіпотензія. Небажані ефекти нітратів: головний біль (у 20% хворих), запаморочення, тахікардія (рефлекторна), гіпотензія.

Молсидомін (корватон, сиднофарм, SIN-10) відноситься до групи сидноні­мінів. Ця неактивна речовина в печінці метаболізується в SIN-1, а потім в SIN-1A (має NO-групу). Сполука SIN-1A виділяє оксид азоту, який стимулює гуанілат­циклазу, яка сприяє утворенню циклічного гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладком’язових клітинах судин, внаслідок чого й виникає вазодилатація. Отже, молсидомін на відміну від нітратів стимулює утворення цГМФ без попередньої взаємодії з SH-групами, що є обов’язковим для нітратів. Оскільки дія молсидоміна не залежить від SH-групи, то й толерантність до нього не розвивається. Зниження венозного повернення до серця призводить до зниження тиску наповнення коморок серця, що веде до значного зменшення потреби міокарда в кисні. Зниження перед- і післянавантаження сприяє збільшенню фракції викиду. Молсидомін не викликає синдрому міжкоронарного обкрадання. Він гальмує утворення тромбоксана А₂, адгезію та агрегацію тромбоцитів, стимулює утворення простацикліну J₂, який діє судинорозширююче та дезагрегантно.

Випускається в таблетках по 2 і 4 мг і молсидомін-ретард по 8 мг. Дія вжитого всередину молсидоміну починається через 20 хвилин і триває 6 годин. При сублінгвальному прийомі дія починається через 5 хвилин і триває 6 годин. Переноситься препарат добре, лише іноді є головний біль, можливе зниження артеріального тиску. Добре поєднується з бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію. Не викликає синдрому відміни, що характерно для нітратів.

Критерії ефективності лікування: зменшення інтенсивності і частоти нападів стенокардії не менше, ніж на 50%, підвищення толерантності до фізичних наванта­жень, зникнення епізодів ішемії міокарда при добовому моніторуванні ЕКГ, зниження артеріального тиску на 10-15% від вихідного рівня.

У деяких хворих на ССН можливий розвиток синдрому відміни (синдром “динамітного серця”) - відновлення приступів стенокардії та зниження толерант­ності до фізичного навантаження після відміни нітратів. В зв’язку з цим нітрати слід відміняти поступово, повільно.

Нітрати або молсидомін рекомендуються також при вазоспастичній стенокардії. Зазвичай при цьому використовується режим “forte” або ж застосовуються ретардні форми нітратів.

При безбольовій ішемії міокарда найбільш ефективні ізосорбід динітрат та ізосорбід-5-мононітрат, особливо в комбінації з бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію.

Блокатори бета-адренергічних рецепторів і кордарон. Симпатоадреналова система здійснює вплив на серцево-судинну систему через катехоламінові та адренорецептори. Основними катехоламінами є адренергічний нейромедіатор норадреналін і гормон мозкового пласту надниркових залоз - адреналін.

Адренорецептори - це ділянка клітинної мембрани, яка взаємодіє з катехола­мінами. При цьому активується аденілатциклаза з подальшим підвищенням внутріш­­ньо­клітинного цАМФ і розвитком відповідних ефектів стимуляції адрено­рецепторів.

Бета-адреноблокатори - це група лікарських препаратів, які зв’язуючись з бета-адренорецепторами, блокують вплив на них адренергічних медіаторів. В залежності від диференційованого впливу на бета-1 і бета-2 рецептори, мембрано­стабілізуючих властивостей і внутрішньої симпатикоміметичної актив­ності всі бета-адреноблокатори ділять на 5 класів.

Класифікаційна схема застосування бета-адреноблокаторів

за Прічардом – Фітцжеральдом (адаптовано за І.П.Замотаєвим).

Клас І: бета-1, бета-2-блокада + МСА* + ВСМА*+.

Окспренолол (тразикор), алпренолол (аптин).

Клас ІІ: бета-1, бета-2-блокада + МСА+, ВСМА-.

Пропранолол (обзидан, анаприлін, індерал).

Клас ІІІ: бета-1, бета-2-блокада + МСА-, ВСМА+.

Піндолол (віскен).

Клас ІVа: бета-1-блокада +, МСА+, ВСМА-.

Атенолол (тенормін)

Метопролол (бісопролол, конкор, спесікор, лопресор, беталок).

Клас ІVb: бета-1-блокада +, МСА +, ВСМА+.

Ацетобутолол (сектраль). Талінолол (корданум)

Клас V: бета-1, бета-2-блокада +, МСА-, ВСМА-.

Соталол (Гілукор). Тимолол. Блокадрен. Надолол (Коргард).

* МСА - мембраностабілізуюча активність

* ВСМА - внутрішня симпатоміметична активність.

Механізм позитивного терапевтичного вливу бета-адреноблокаторів при ІХС пов’язаний зі зниженням потреби міокарда в кисні (за рахунок зменшення частоти серцевих скорочень, АТ і скоротливості міокарда) та збільшенням його доставлення до міокарда у зв’язку з посиленням колатерального кровоплину і перерозподілом коронарного кровоплину в користь ішемізованих субендокардіальних пластів міокарда; зі зменшенням діастолічного тиску в лівому шлуночку і збільшенням градієнта тиску, що поліпшує коронарну перфузію в діастолі; послабленням кардіотоксичних аритмогенних і несприятливих метаболічних ефектів катехо­ламінів; підвищенням порогу для виникнення фібриляції шлуночків; зменшенням нагромадження іонів кальцію в ішемізованому міокарді; дезагрегант­ними властивостями.

Бета-адреноблокатори тепер розглядаються в якості антиангінальних препаратів першого ряду в тривалому лікуванні більшості хворих на ССН. Така точка зору аргументується тим, що бета-адреноблокатори на противагу нітратам не викликають розвитку толерантності при тривалому застосуванні; володіють здатністю до комуляції, що дає можливість після декількох тижнів лікування зменшити добову дозу препарата; поліпшують життєвий прогноз за рахунок зниження смертності і частоти повторних інфарктів міокарда. Всі бета-адреноблокатори володіють приблизно однаковою антиангінальною активністю.

Початкова доза бета-адреноблокаторів повинна бути мінімальною, а кратність прийому залежною від тривалості дії препарата. Наприклад, пропранолол, метопро­лол є препаратами короткої дії, їх призначають 3-4 рази на день, а атенолол і бісопролол - тривалої дії, їх треба призначити в один-два прийоми.

Дози бета-адреноблокаторів треба підбирати індивідуально, орієнтуючись на досягнення частоти серцевих скорочень в межах 55-60 за хвилину, а САТ не нижче 110 мм.рт.ст. Збільшувати дози треба поступово (в залежності від ЧСС, як найбільш точного критерію ефективності бета-адреноблокади).

Після наступлення антиангінального ефекту поступово зменшують добову дозу препарата до мінімальної, яка утримує досягнутий антиангінальний ефект. Бета-адреноблокатори не слід відміняти раптово, бо це може викликати розвиток нестабільної стенокардії, а в окремих випадках - навіть гострого інфаркта міокарда. При заміні одного бета-адреноблокатора іншим слід користуватись разовими біоеквівалентними дозами. Еквівалентними 100 мг пропранололу є: атенолол - 100 мг, метопролол – 100 мг, ацетобуталол – 200 мг, бісопролол - 10 мг, надолол - 120 мг, окспренолол - 100 мг, тимолол - 10 мг, соталол – 40 мг.

Небажаними ефектами бета-адреноблокаторів у хворих на ССН з боку серцево-судинної системи є синусова брадикардія (бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності), порушення АВ-провідності, зниження скоротливості міокарда і артеріального тиску, погіршення периферійного крово­плину (загострення синдрому Рейно).

З боку органів дихання бета-адреноблокатори викликають погіршення бронхіальної прохідності (некардіоселективні бета-адреноблокатори), апное (при застосуванні високих доз), обтяження перебігу анафілактичних реакцій у відповідь на лікарські препарати, харчові алергенти, укуси комах тощо.

Крім того, характерні неврологічні розлади і психотропні ефекти (частіше при застосуванні ліпофільних бета-адреноблокаторів), що проявляються запаморо­ченням, сонливістю, порушенням сна, нічними жахами, погіршенням пам’яті, депре­сією, в окремих випадках - маячінням, комою, судомами; порушен­ням нервово-м’язової провідності, яке проявляється слабістю, швидкою втомою, зниженням м’язової сили і фізичної виносливості.

Бета-адреноблокатори впливають на вуглеводний і ліпідний обмін (некардіо­селективні бета-адреноблокатори) шляхом гальмування мобілізації глюко­зи з печінки у відповідь на гіпоглікемію, викликану інсуліном, бігуанідами, сульфаніл­сечовиною, голоданням, фізичними навантаженнями; зростання у крові атерогенних пре-бета і бета-ліпопротеїдів (триацилгліцеринів і бета-холестерину); зниження вмісту в крові антиатерогенних альфа-ліпопротеїнів (альфа-холестерину).

При тривалому застосуванні бета-адреноблокаторів можливий розвиток імпотенції та втрата лібідо (механізм цих дисфункцій остаточно невідомий), шкірні реакції - еритема, псоріаз, сверблячі висипання, деколи алопеція, стоматит.

В деяких випадках (тривале застосування високих доз) бета-адреноблокатори можуть викликати агранулоцитоз, тромбоцито­пенічну пурпуру.

Синдром відміни бета-адреноблокаторів виникає через декілька днів (рідше через 2 тижні) після припинення прийому бета-адреноблокаторів. При їх тривалому прийомі на клітинах-мішенях утворюється додаткове число бета-адренорецепторів (за принципом зворотного зв’язку). Раптове припинення блокади бета-адренорецеп­торів призводить до надмірної бета-адренергічної стимуляції серця та інших органів і тканин. Спостерігається рикошетне посилення деяких процесів, пригнічених в час лікування бета-адреноблокаторами (споживання кисню міокардом, агрегація тромбоцитів, секреція реніна). Щоб уникнути синдрому відміни бета-адрено­блока­тори слід відміняти поступово, упродовж 2-х тижнів. Наприклад, якщо добова доза пропранолола складає 150 мг, то в 1-й день відміняють 80 мг, на 5-й день – 40 мг, на 9-й день – 20 мг і на 13-й день – решту 10 мг. В час відміни і після неї необхідно обмежити фізичну активність. Доцільно при цьому збільшити дозу нітратів.

Протипокази до застосування бета-адреноблокаторів: гостра серцева недостат­ність (набряк легень, кардіогенний шок); застійна серцева недостатність, зумовлена систолічною дисфункцією лівого шлуночка; бронхіальна астма і важка ступінь бронхіальної обструкції; синдром слабості синусового вузла (якщо не імплантований штучний водій серцевого ритма); АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня (якщо не імплантований штучний водій ритма серця); артеріальна гіпотензія (САТ < 100 мм.рт.ст.); синусова брадикардія (ЧСС < 50 хв.); лабільний інсулінозалежний цукровий діабет з частими переходами від гіперглікемії і кетоацидоза до гіпогліке­мії, не дивлячись на постійну дозу інсуліна упродовж доби. Відносними протипока­зами до призначення бета-адреноблокаторів є минаюча кульгавість і синдром Рейно.

Бета-адреноблокатори є ефективними антиангінальними засобами при ССН з: синусовою тахікардією (особливо при фізичних навантаженнях), артеріальною гіпер­­тен­зією, глаукомою, шлунково-стравохідним рефлюксом, закрепами.

З великої кількості бета-адреноблокаторів чотири препарати є життєво важливими: пропранолол (некардіоселективний, короткої дії), атенолол (кардіо­селек­тивний, помірно пролонгованої дії), метопролол (кардіоселективний, короткої дії), коргард (некардіоселективний, з вираженою пролонгованою дією).

Антагоністи кальцію (АК) - це речовини, які гальмують вхід іонів кальцію всередину клітин по “повільних” потенціалзалежних кальцієвих каналах, які “відкриваються” при деполяризації клітинної мембрани.

Механізм дії АК у хворих на стабільну стенокардію напруги полягає в тому, що вони зменшують нагромадження кальцію в мітохондріях, розширюють коронарні артерії, усувають коронароспазм, збільшують постачання кисню до міокарда, знижують периферійний судинний опір, поліпшують діастолічну функцію лівого шлуночка, гальмують агрегацію тромбоцитів та вивільнення з них біологічно активних речовин, на ранніх стадіях атеросклероза попереджують утворення нових атеросклеротичних бляшок, гальмують проліферацію гладком’язових клітин судинної стінки.

За хімічною структурою АК поділяються на три групи: а) похідні дифеніл­алкаламіна - верапаміл (финоптин, ізоптин), аніпаміл, галопаміл, фаліпаміл; б) похідні бензотіазепіна - дилтиазем (кардил, дилзем, кардизем, дилакор), в) похідні дигідропіридина - ніфедипін (корінфар, кордафен, кордипін, фенігидин, адалат), амлодипін (норваск), ісрадипін (ломир), никардипін (карден), німодипін (німотоп), нітрендипін (нітрепін, байпрес, байотензин), риодипін (форидон), фелодипін (плендин).

Верапаміл випускається в таблетках по 80, 120, 200 і 240 мг (останні три є формами пролонгованої дії) та в ампулах для внутрішньовенного введення по 2 мл 0, 25% розчину. Хворим на ССН верапаміл слід призначити по 80 мг 3 рази на день (іноді по 120 мг 3 рази на день). Застосовується верапаміл у випадках ССН з тахікардією і артеріальною гіпертонією.

Ніфедипін - за коронародилатуючими властивостями є сильнішим, ніж верапаміл. На відміну від верапаміла він не сповільнює атріовентрикулярної провідності, не викликає брадикардії, проте може викликати тахікардію (це збільшує потребу міокарда в кисні, що небезпечно в плані дестабілізації ІХС). Тахікардію, що виникає у відповідь на прийом дигідропіридинів можна швидко подолати бета-адреноблокаторами. Класичні дигідропіридини є препаратами короткої дії, тому їх тепер вживають, в основному, при гіпертензивних кризах або ж з метою негайного подолання нападу стенокардії спокою (сублінгвально). Тепер є пролонговані форми ніфедипіну (корінфар-ретард, осмо-адалат), які й використо­вують для лікування хворих на вазоспастичну стенокардію та ССН - по 20 мг 3 рази на день. Короткодіючі форми дигідропіридинів в лікуванні ІХС використовують у випадках супутньої гіпертонічної хвороби з кризовим перебігом.

Монотерапія ретардними формами ніфедипіну показана при вазоспастичній і змішаній стенокардії; ССН з синусовою брадикардією або дисфункцією синусового вузла; з АВ-блокадою І-ІІІ ступеня; з серцевою недостатністю.

Дилтиазем - випускається в таблетках і капсулах по 60, 90, 120 і 180 мг. За фармакологічними властивостями він займає проміжне положення між ніфедипіном і верапамілом. Хворим на ССН дилтиазем призначають в добовій дозі 120-360 мг (в два-три прийоми). Він метаболізується в печінці з утворенням активної сполуки - дезацетилдилтиазема, який володіє 40% активністю дилтиазема. Активний метабо­літ дилтиазема кумулює, тому при тривалому прийомі ефект його зростає. Пролон­го­­вані форми дилтиазема по 90, 120, 180 і 240 мг вживаються 1 раз на день.

Клінічна ефективність антагоністів кальцію різних груп практично однакова при застосуванні еквівалентних антиангінальних доз: верапамілу - 240-480 мг, дилтиазему - 240-360 мг, ніфедипіну - 30-60 мг, нікардипіну - 90-120 мг, нісолди­піну - 5-10 мг, амлодипіну - 5-10 мг.

Небажані ефекти антагоністів кальцію: ефекти, зв’язані з вазодилатацією - головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, серцебиття і тахікардія (при вживанні дигідропіридинів), набряки в ділянці гомілковоступневих суглобів, стіп, гомілок (всі антагоністи кальцію); від’ємна інотропна хронотропна і дромотропна дія (верапаміл, менше - дилтиазем); проноси, нудота для препаратів групи дигідро­піридинів, закрепи - при застосуванні верапаміла; реакція з боку шкіри: почер­­во­ні­ння, свербіж, висипання, поліморфна еритема, дерматит.

Антагоністи кальцію збільшують концентрацію дигоксина крові, гальмують елімінацію хінідина і ритмілена (верапаміл). Бета-адреноблокатори посилюють дію АК, що може спричинити різке падіння АТ, сповільнення АВ-провідності, змен­шення частоти серцевих скорочень, тому не слід застосовувати верапаміл в поєднанні з бета-адреноблокаторами без внутрішньої симпато-міметичної актив­ності. АК властивий, як і бета-адреноблокаторам, синдром відміни.

При лікуванні стенокардії напруги, гострих коронарних синдромів (з перших годин дестабілізації) важлива роль належить статинам - найбільш ефективним на сьогоднішній день засобам гіполіпідемічної терапії (симвастатин, ловастатин, права­ста­тин, флювастатин). Їх призначають один раз на день, на ніч від 10 до 40 мг. Вони пригнічують синтез холестерину через гальмівний вплив на активність ГМК-КоА-редуктази.

Хворим з III-IV ФК стенокардії напруги рекомендують у плановому порядку коронарографію з наступними інвазивними методами лікування.

Диференційована терапія хворих на стабільну навантаження в залежності від функціонального класу.

ССН І-ФК. Медикаментозна антиангінальна терапія зазвичай не проводиться. У разі приступів стенокардії рекомендують 0, 5-1 мг нітрогліцерину або 2-4 мг корватона під язик. Профілактично рекомендують перед очікуваним великим фізичним навантаженням приймати 0, 5 мг нітрогліцерину під язик або 20 мг ізосорбіда - динітрата всередину чи аплікувати 1 пластинку динітросорбілонга на ясна.

ССН ІІ-ФК. Призначається монотерапія одним із наведених вище препаратів трьох груп антиангінальних засобів. При цьому засобом вибору є монотерапія бета-адреноблокаторами (кардіоселективними, з тривалою дією без внутрішньої симпатоміметичної активності). Це стосується насамперед тих хворих, у яких в якості супутніх захворювань є: артеріальна гіпертензія, синусова тахікардія, екстра­сис­толічна аритмія, шлунково-стравохідний рефлюкс. Бета-адреноблокатори підви­щу­ють тонус нижнього замикача стравоходу.

Монотерапія антагоністами кальцію показана у випадках наявності синдрому бронхіальної обструкції, артеріальної гіпертензії, облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок, гіперліпідемії, кардіоспазму, схильності до діареї (верапаміл), гіпертонічної дискінезії жовчних шляхів, синусової брадикардії та інших брадиаритмій і серцевих блокад (ніфедипін), синусової тахікардії та інших тахіаритмій (верапаміл, дилтиазем). На відміну від бета-адреноблокаторів антаго­ністи кальцію не поліпшують прогнозу життя хворих на ІХС.

Монотерапія нітратами також не поліпшує прогноз життя хворих на ІХС. До того ж при застосуванні нітратів швидко розвивається толерантність до них, що вимагає застосування запобіжних засобів.

Часто при неефективності монотерапії застосовують одну з наступних комбінацій:

- бета-адреноблокатори + антагоністи кальцію (атенолол + ніфедипін);

- нітрати продовженої дії + антагоністи кальцію (ізосорбіда-динітрат + дилтиазем);

- нітрати продовженої дії + бета-адреноблокатори (ізосорбіда-динітрат + атенолол).

ССН ІІІ-ФК. Лікування починають з “дуплексної” терапії, а при її неефективності через 2 тижні переходять на “триплетну” терапію: нітрати продовженої дії + бета-адреноблокатори + антагоністи кальцію. До цих препаратів додають антитромбоцитарні засоби (аспірин, тиклопідин, плавикс) та інгібітори ГМК-КоА-редуктази (статини).

ССН ІV-ФК. Лікування починають з “триплетної” терапії, але крім того, додають препарати для лікування серцевої недостатності, засоби метаболічної терапії, антитромбоцитарні препарати (аспірин, плавикс, низькомолекулярні гепари­ни). При поганій переносимості нітратів застосовують сидноніміни (корва­тон). Бета-адреноблокатори можуть бути замінені на кордарон.

При ССН ІІ-ФК курс лікування триває 1-1, 5 місяці, а при ССН ІІІ-ІV ФК - більш тривалий, часто пожиттєвий.

Особливості лікування вазоспастичної стенокардії, коронарного синдрому X та безбольової ішемії міокарда.

Медикаменотозне лікування вазоспастичної стенокардії починають з призна­чення нітратів в поєднанні з антагоністами кальцію. Найбільш обгрунто­ваним є застосування дилтиазему. Не рекомендуються бета-адреноблокатори, бо вони можуть посилити коронароспазм (внаслідок переважання активності альфа-адренорецепторів в умовах пригнічення активності бета-адренорецепторів).

Лікування коронарного синдрому Х включає застосування нітратів, антаго­ністів кальцію, бета-адреноблокаторів, антитромбоцитарних засобів та ксан­ти­но­вих похідних (еуфілін, теофілін) у випадках синусової брадикардії та гіпертонії.

Лікування безбольової ішемії міокарда базується на усунення факторів ризику ІХС і призначенні антиангінальних засобів. Препаратами вибору є ізосорбід динітрат або ізосорбід-5-мононітрат, менш ефективні пролонговані форми нітро­гліцерину. Кращі результати є при поєднанні динітратів або мононітратів з бета-адреноблокаторами і антагоністами кальцію; їх поєднують з антитромбоцитарними засобами.

При низькій толерантності до фізичних навантажень, частих епізодах безбольової ішемії міокарда або з їх сумарною тривалістю більше 90 хвилин/добу лікування проводиться аналогічно лікуванню хворих на важкі форми стенокардії напруги (ІІІ-ІV ФК). Таким хворим показана коронароангіографія для вирішення питання щодо оперативного втручання (балонна ангіопластка, стентування, аортокоронарне шунтування).

Істотно збільшити коронарний резерв при фіксованому атеросклеротичному коронарному стенозі з допомогою медикаментів важко, тому питання йде про аорто-коронарне шунтування, балонну ангіопластику, встановлення стента.

Упродовж останніх 10 років інтенсивно вивчається вплив на перебіг ІХС інгібіторів ангіотензинперетворюючого фактора (АПФ). Доведена ефективність каптоприлу і еналаприлу у хворих на ССН з артеріальною гіпертензією і/або серцевою недостатністю. Каптоприл рекомендується в дозах 25 мг 3-4 рази на день, а еналаприл – по 5-10 мг 1 раз на день. Недостатньо вивчена необхідність застосу­вання інгібіторів АПФ при безбольовій ішемії міокарда.

Диспансеризація хворих на стенокардію. Здійснюється дільничним терапев­том, частота оглядів – 2-4 рази на рік в залежності від функціонального класу стенокардії. Кардіолог, невропатолог, психотерапевт оглядають хворого 1 раз на рік. Об’єм і частота лабораторних та інструментальних досліджень: загальний аналіз крові – 1 раз на рік; ліпідний спектр – 2 рази на рік; ЕКГ, функціональні проби і велоергометрія – 2-3 рази на рік в залежності від функціонального класу ССН.

Основними лікувально-оздоровчими заходами є: рекомендації щодо здорового способу життя; корекція факторів ризику ІХС; раціональне харчування; антиангі­нальна терапія в залежності від ФК стенокардії; санаторно-курортне ліку­вання.

Хворим на ССН ІІІ-ІV ФК слід рекомендувати інвазивні методи лікування: черезшкірну балонну коронарну ангіопластику, встановлення стента, аорто-коронарне шунтування.

Таким чином, діагностика та лікування ішемічної хвороби серця є важливою проблемою практичної медицини, адже від цього залежить реальна смертність населення. Від того, наскільки успішно вирішуватиметься питання ранньої діагностики та лікування ішемічної хвороби серця, залежить майбутнє всієї популяції.