Определение и классификация инфекционного эндокардита

Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 2004 году предложено следующее определение заболевания: ИЭ – это внутрисосудистая микробная инфекция кардиоваскулярных структур (нативные клапаны, желудочковый и предсердный эндокард), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов (в т.ч. случаи ИЭ открытого артериального протока, артериовенозных шунтов, коарктации аорты) или внутрисердечных инородных тел (клапанных протезов, пейсмекеров или проводников внутрисердечных кардиовертеров-дефибрилляторов, кондуитов) распространяющаяся гематогенно. Инфекция внутрисердечных катетеров, не связанных с эндокардом следует относить к полимер-ассоциированным инфекциям.

Классификация ИЭ

Следует подчеркнуть, что в классификации 2004 года, предлагаемой ЕОК отсутствует деление ИЭ на острый, подострый и хронический. ЕОК предлагается при классификации учитывать активность ИЭ (активный и вылеченный), наличие рецидива после выздоровления, диагностический статус (определенный ИЭ, подозреваемый и возможный ИЭ (см. главу 6)), патогенез - инфекционный эндокардит естественных (нативных) клапанов, протезированных клапанов и инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов, анатомию поражения (ИЭ правых и левых камер, митрального клапана, аорты и т.д.), возбудителя.

Как уже было сказано современная классификация инфекционного эндокардита предусматривает выделение нескольких клинико-патогенетических вариантов болезни.

По клинико-морфологической форме инфекционный эндокардит нативного клапана делиться на первичный и вторичный. Чаще всего патогенные микроорганизмы или грибы поражают ранее измененные клапаны и подклапанные структуры, в том числе у больных с ревматическими пороками сердца, врожденными пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, пролапсом митрального клапана. Это так называемый вторичный инфекционный эндокардит. В других случаях инфекционное поражение эндокарда развивается на фоне неизмененных клапанов - первичный инфекционный эндокардит.

Инфекционный эндокардит протезов делят на ранний и поздний. Ранний эндокардит (в первые 60 дней после операции) возникает вследствие обсеменения протезированного клапана во время операции или послеоперационной бактериемии. Основными причинами развития раннего инфекционного эндокардита протезированного клапана является недостаточно эффективная санация камер сердца во время операции, внесение возбудителя с клапаном, шовным материалом, через аппарат искусственного кровообращения или из воздуха операционной. При позднем эндокардите (более 60 дней после операции) механизм инфицирования клапана тот же, но инкубационный период дольше. Причиной позднего инфекционного эндокардита может быть и преходящая бактериемия.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу инфекционного эндокардита, если в течение этого срока нормализовалась температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы различают ранние и поздние: ранние, в ближайшие 2-3 месяца после завершения лечения, и поздние, от 2-3 до 12 месяцев. Причинами развития ранних рецидивов естественных клапанов считают неадекватную антибактериальную терапию, несоблюдение необходимых суточных или курсовых доз антибиотиков, а также развитие резистентных штаммов возбудителя в процессе лечения.

Повторное развитие инфекционного эндокардита наступает через 1 год и более после завершения лечения по поводу него или если выделен из крови другой возбудитель в срок до 1 года.

Выделение трех степеней активности для оценки тяжести течения инфекционного эндокардита не потеряло своего значения в хирургической клинике, но, поскольку оно характеризует течение заведомо хронических болезней, многие авторы считают его некорректным применительно к инфекционному эндокардиту. Классификация степеней активности будет дана ниже.

Классификация инфекционного эндокардита опирается, в первую очередь, на его этиологию. От нее так же, как и от течения инфекционного эндокардита, зависит терапевтическая тактика. Инфекционный эндокардит предпочтительнее классифицировать в зависимости от типа возбудителя (например, зеленящий стрептококк, энтерококк и др.) и анатомического субстрата (естественный или протезированный клапаны).

Необходимо учитывать к какой популяционной группе относится пациент: наркоман, больной с врожденным пороком сердца, новорожденный, ребенок или пожилой, пациент с нозокомиальным (госпитальным) ИЭ.