Антимикробная терапия

Несмотря на создание в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков и химиопрепаратов, лечение инфекционного эндокардита остается чрезвычайно сложной задачей. Это обусловлено увеличивающейся частотой высевания высоковирулентных штаммов возбудителей (стафилококк, синегнойная палочка, грамотрицательные микроорганизмы группы НАСЕК), резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической резистентности большинства больных, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста и другими причинами. Кроме того, эффект антибактериальной терапии во многом определяется тем, насколько создаваемая в крови концентрация антибиотиков достаточна для того, чтобы воздействовать на возбудителя, локализующегося в глубине очага воспаления (вегетаций) и окруженного тромбин-фибриновым «защитным» сгустком. К наиболее часто используемым для лечения инфекционного эндокардита антибиотикам с бактерицидным действием относятся:

· ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий — b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);

· ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);

· ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).

Стратегия лечения по рекомендациям Европейского кардиологического общества (2004) представлена в таблицах 3-6.

Все пациенты со стрептококковым инфекционным эндокардитом должны лечиться по крайней мере 2 недели в госпитале и пройти обследование на наличие сердечных и внесердечных осложнений. Далее эти пациенты могут лечиться амбулаторно и в домашних условиях получать парентерально антибиотики.

Инфекционный эндокардит, вызванный метициллин-резистентным стафилококком, является более тяжелым для лечения, поскольку в большинстве своем также резистентен к аминогликозидам. Если клиника осложнена, лечение должно проводиться как при лечении инфекционного эндокардита протезированного клапана.

Коагулазо-негативная разновидность стафилококка, вызывающая эндокардит протезированного клапана в пределах 1-го года после операции, также чаще метициллин-резистентный. Терапия выбора – комбинация ванкомицина и рифампицина в течение 6 недель с добавлением амикацина в первые 2 недели.

Несмотря на недостаток рандомизированных исследований, и, таким образом, выравнивания очевидности, научные материалы убедительны и являются рекомендациями 1 класса.

Энтерококки вообще являются резистентными к широкому диапазону антимикробных агентов, включая аминогликозиды (минимальная ингибирующая концентрация - МИК гентамицина 4-64 мг/л). Продолжительность лечения должна быть, по крайней мере, 4 недели для комбинации и 6 недель при наличии осложнений, у пациентов, имеющих симптомы более 3 месяцев и у пациентов с искусственными клапанами.

Таблица 4