Ситуационная задача № 2

Больной П., 21 года. Поступил в клинику с жалобами на приступообразный сухой кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, фебрильную температуру, слабость.

Из анамнеза известно, что больной является инъекционным наркоманом. Проходил лечение в специализированных отделениях, проводилась детоксикационная терапия. Настоящее заболевание связывает с переохлаждением. Заболел остро, появился озноб, поднялась температура до 40⁰С сопровождающаяся проливными потами. Через неделю присоединился приступообразный сухой кашель. Лечился самостоятельно жаропонижающими и противокашлевыми препаратами. Через две недели после начала заболевания обратился к участковому терапевту и после проведенного рентгенологического исследования грудной клетки был госпитализирован в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. На ладонях и подошвах вблизи кончиков пальцев отмечаются болезненные багровые узелки, при осмотре конъюнктивы на переходной складке видны точечные кровоизлияния. На голенях с обеих сторон петехиальные высыпания, массивнее отеки. Отмечается набухание шейных вен.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное над верхушкой правого легкого. ЧДД 20 в минуту. Верхушечный толчок не изменен. Правая граница относительной сердечной тупости на 1, 5 см правее правого края грудины, верхняя – на уровне третьего ребра, левая – на 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, небольшой систолический шум у мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. ЧСС 116 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в области правого и левого подреберьев, перкуторно - спленомегалия. Печень на 4 см ниже правой реберной дуги.

В анализах крови: Hb 90 г/л, эр. 3, 6х10¹²/л, л. 24, 5х10⁹/л, п. 8%, с. 84%, лимф.7%, мон. 1%, СОЭ 54 мм/ч,

В биохимическом анализе: увеличение гамма-глобулинов до 31%, СРБ +++.

ЭКГ: ритм синусный, 115 в минуту, метаболические изменения.

Рентгенография грудной клетки: Полисегментарная деструктивная пневмония правого легкого. Расширение тени сердца за счет увеличения первой дуги снизу правого контура сердца.

ЭхоКГ: Аорта и митральный клапан не изменены. ЛП 30 мм, ЛЖ 55 мм, ЗСЛЖ=ТМЖП=10 см, ФВ 50%, полость правого желудочка и правого предсердия увеличены. Трикуспидальная регургитация III степени, на трикуспидальном клапане подвижные вегетации, признаки незначительного перикардиального выпота.

Задание к ситуационной задаче №2 для самостоятельной работы:

1. Выделите основные синдромы и обоснуйте их патогенез.

2. Какие признаки указывают на синдром поражения эндокарда?

3. Какие дополнительные симптомы, указывающие на поражение трикуспидального клапана, Вы бы оценили у данного больного?

4. Какие физикальные методы обследования необходимо провести для диагностики синдрома уплотнения легочной ткани?

5. Выделите периферические симптомы инфекционного эндокардита, обусловленные васкулитом?

6. Какие симптомы сердечной недостаточности имеются у данного больного?

7. Сформулируйте диагноз, исходя из приведенных данных и обоснуйте его.

8. Какие дополнительные методы обследования помогут установить точный диагноз?

9. Наличие какого возбудителя Вы предполагаете обнаружить в посевах крови?

10. Что явилось «входными воротами» инфекции у данного больного?

11. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз?

12. Какой метод лечения наиболее показан в данном случае? Обоснуйте его.

13. Напишите план лечения больного.

14. Какие осложнения возможны у больного в процессе течения заболевания?

Заключение

Инфекционный эндокардит представляет актуальную проблему современной медицины. Актуальность ее обусловлена трудностью диагностики и в связи с этим несвоевременностью начала адекватной терапии, что в свою очередь ведет к увеличению числа смертности и ивалидизации этой категории больных. Актуальна эта проблема еще и потому, что заболеваемость инфекционным эндокардитом растет в последнее время среди отдельных категорий граждан (наркоманы, лица с низкими социально-бытовыми условиями жизни).

В этой связи, важнейшее значение приобретают вопросы своевременности и адекватности диагностики и лечения больных с инфекционным эндокардитом. Правильно и своевременно поставленный диагноз и своевременное начало адекватной терапии способствуют снижению процента летальных исходов, повышению качества жизни больных. Именно поэтому углубленное изучение вопросов, касающихся инфекционного эндокардита необходимо уже на студенческом уровне.

Данное учебное пособие раскрывает вопросы патогенеза, этиологии, классификации, диагностики и лечения инфекционного эндокардита. В предисловии отражены актуальность изучения инфекционного эндокардита. Методические указания определяют читательский интерес данного пособия и детализируют методы самостоятельной работы студентов при изучении учебного материала.

В первой главе дана эпидемиологическая характеристика современного инфекционного эндокардита. Далее представлена современная классификация инфекционного эндокардита, его этиология и патогенез. Четвертая и пятая главы посвящены описанию клинической картины инфекционного эндокардита, данным физикального и дополнительных методов исследования. Особый интерес вызывают принципы профилактики и лечения инфекционного эндокардита, основанные на рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 года.

Контрольно-обучающий блок представлен вопросами по данной теме, двумя типами тестовых заданий (одновыборный тест из 20 вопросов и тест на установление причинно-следственной связи) и двумя типовыми ситуационными задачами. Одна задача с эталоном решения, вторая задача предлагается для самостоятельного решения.

Список рекомендуемой литературы:

1. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням. Под ред. Чазова Е.И. М. Медицина, 1997.

2. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Основы диагностики, критерии диагноза, дифференциальный диагноз. Институт ревматологии РАМН, Москва, 2003.

3. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону, Под ред. Э.Фаучи, Ю.Браунвальда, К.Иссельбахера и др. В вух томах. Пер. С англ.- М., Практика - Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002, т.1, с. 950-958.

4. Демин А.А., Дробышев В.П. 1988.

5. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А., М Медицина 1989

6. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты, М. ГЭОТАР-МЕД, 2002

7. Страчунский

8. Рациональная антимикробная терапия: Руководство для практикующих врачей/ В.П. Яковлев, С.В. Яковлев и др.; Под общ.ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева.- М.: Литтерра, 2003.-1008с.

9. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Heart Yournal. (2004) 00, 1-37.

10. Heart Desease: A Textbook of Cardiovascular medicine./ Edited by E.Braunwald, D.P.Zipes, P.Libby.-6^th ed. Harcourt International Edition, 2001.