Классификация степени активности инфекционного эндокардита

Первая (1) - минимальная - степень активности инфекционного эндокардита диагностируется по наличию:

· субфебрильной температуры,

· минимальной длительной бактериемии,

· незначительной диспротеинемии (гамма-глобулины < 25 %),

· ускорения СОЭ до 30 мм/час,

· незначительной концентрации в крови - менее 40 мг % - С-реактивного белка.

Эффективность адекватно подобранной консервативной терапии пациентов с минимальной активностью патологического процесса довольно высока (70-80%). Тем не менее, у части больных выполняется операция протезирования клапанов сердца. При гистологическом исследовании клапанов, извлеченных во время операции, обнаруживают, как правило, продуктивный вальвулит.

Вторая (2) - умеренная - степень активности инфекционного эндокардита характеризуется:

· фебрильной лихорадкой,

· массивной кратковременной бактериемией,

· значимой диспротеинемией (гамма-глобулины > 25 %),

· ускорением СОЭ до 40 мм/час,

· анемией,

· тромбоцитопенией,

· высокими концентрациями С-реактивного белка (до 90 ng/dl).

Адекватная антибактериальная полихимиотерапия успешна не более, чем у половины больных со второй степенью активности процесса. Остальные пациенты нуждаются в протезировании клапанов и санации полостей сердца. При гистологическом исследовании клапанов обнаруживают полипозно-язвенный тромбоэндокардит с большим количеством воспалительных клеточных инфильтратов.

Третья (3) - максимальная - степень активности инфекционного эндокардита отличается:

· гектической лихорадкой,

· массивной, длительной, часто полимикробной бактериемией,

· увеличением концентрации альфа2-глобулинов (> 15 %),

· ускорением СОЭ свыше 40 мм/час,

· анемией,

· тромбоцитопенией,

· крайне высокими (> 90 ng/dl) концентрациями С-реактивного белка.

При максимальной степени активности консервативная терапия эффективна не более чем у 20% больных, подавляющее большинство пациентов нуждается в оперативном лечении. Гистологические исследования клапанов, извлеченных во время операции протезирования, подтверждают наличие выраженного деструктивного процесса: язвенно-некротического тромбоэндокардита с микроабсцессами в клапанах.

Для срочной операции на клапане приняты следующие критерии:

· сердечная недостаточность в результате острой аортальной регургитации,

· сердечная недостаточность в результате острой митральной регургитации,

· персистирующая лихорадка и наличие бактериемии более чем 10-12 дней несмотря на адекватную антимикробную терапию,

· наличие абсцессов миокарда, аорты, псевдоаневризм, ненормальных коммуникаций в виде фистул или разрыв одного и более клапанов, нарушение проводимости, миокардит или другие результаты, указывающие на местное распространение инфекции (местная неконтролируемая инфекция),

· инфекционный эндокардит, вызванный микроорганизмами нечувствительными к антимикробной терапии (грибы, Coxiella, Brucella), или микроорганизмами, оказывающими высокое разрушающее действие на сердечные структуры (S. Lugdunensis).

Возможность раннего оперативного вмешательства необходимо рассматривать, если вегетации на митральном клапане имеют большие размеры (более 10 мм), или если они увеличиваются в размерах, несмотря на антимикробную терапию, или имеют вид «целующихся» митральных вегетаций.

Сущность оперативного вмешательства при инфекционном эндокардите заключается в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости осуществляют протезирование пораженного клапана. Лучшие результаты отмечаются у пациентов, оперированных в ранние сроки инфекционного эндокардита, при сохраненном миокардиальном резерве.