Подострая боль, этапы стабилизации и регрессирования обострения.

Массаж (классический, сегментарный, точечный, восточный). Эффект классического и сегментарного массажа может быть усилен подводным душем-массажем. Особенностью массажа при подострых болях в спине и конечностях является использование, помимо общеизвестных приемов, так называемого ишемизирующего разминания мышечных триггерных пунктов, которое заключается в прерывистом, постепенно возрастающем давлении на зону мышечного гипертонуса и ее разминании. Через 4—5 минут воздействия боль в подвергающейся воздействию триггерной точке стихает, а через 8—10 сеансов исчезает само мышечное уплотнение.

На данной стадии заболевания широко применяется также аппаратный массаж (вакуумный, вибрационный), с техниками работы преимущественно в релаксирующем режиме.
Тракционное лечение
Механизм лечебного действия вытяжения позвоночника связывают со снижением внутридискового давления, с декомпрессией пораженных невральных структур, а также с воздействием на рецепторы патологически измененных тканей в области позвоночного столба и уменьшением напряжения паравертебральных мышц. В остром периоде заболевания тракционное лечение ограничено и имеет больше противопоказаний, чем показаний. Оно не назначается пациентам:

При шейном остеохондрозе вытяжение используют достаточно редко, поскольку оно не всегда легко переносится больными. Наиболее часто используется вертикальное вытяжение с помощью петли Глиссона. Вытяжение выполняется на специальном тракционном стуле. Во избежание гиперэкстензии направление тяги должно соответствовать биссектрисе угла, образуемой подбородочной и затылочной лямками, а напряжение подбородочной лямки ни в коем случае не должно превышать напряжение затылочной лямки. Трос, к которому прикреплена петля Глиссона, перебрасывается через два блока, находящихся выше головы пациента, к свободному концу троса подвешивается груз. Блоки крепятся к коромыслу длиной 50 см (длина переднего рычага коромысла должна быть не менее 30—35 см), а коромысло в свою очередь располагается под углом 100— 110° к стойке высотой 190 см. Стойка фиксируется к спинке стула, на котором сидит больной. Первую процедуру вытяжения начинают с груза 0.5 кг, в течение первой минуты тягу увеличивают до 1.5 кг, в последующие 2 минуты эта нагрузка остается стабильной. Снижение нагрузки также производят плавно, груз в течение последней минуты процедуры плавно уменьшают до 0.5 кг. Продолжительность последующих процедур увеличивают каждый раз на 1 минуту, максимальный груз не должен превышать 5—б кг, при этом сеанс с грузом 6 кг занимает 12 минут. Обязательно постепенное увеличение и уменьшение груза. В случае появления болей или головокружения вес груза плавно уменьшают, а в дальнейшем используют щадящую методику. Число сеансов от 6 до 15. Может выполняться и вытяжение в воде. Вытяжение начинают осуществлять весом собственного тела (голова фиксируется головодержателем, подлокотники отодвигаются в стороны), продолжительность сеанса 5 мин. В последующие сеансы через 5 минут от начала процедуры к специальному поясу еще на 5 минут подвешивают груз массой 1—3 кг. В дальнейшем на протяжении курса лечения груз может быть постепенно увеличен до 6 кг. Груз снимают с пояса также постепенно, В случае появления болей, головокружения, массу груза плавно уменьшают, используя затем щадящую методику вытяжения. После процедуры рекомендуется надевать воротник Шанца на 30-60 минут.

Важно помнить о том, что передозировка тракционной терапии может привести к снижению фиксационных свойств мышечно-связочного аппарата и усугублению тяжести течения заболевания. После завершения курса вытяжения основные усилия направляются на создание локальной миофиксации в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента, для чего применяют акупунктуру паравертебральных точек, точечный массаж, токи Бернара в стимулирующем режиме, лечебную физкультуру. Больным, у которых после курса вытяжения боли прошли, но развилась нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, с целью предотвращения дислокации грыжи рекомендуется длительное (не менее 3 месяцев) ношение разгрузочного ортеза в сочетании с постоянной тренировкой собственного мышечного корсета. Показания к выбору способа вытяжения позвоночника в воде определяются и дифференцируются в зависимости от клинической картины заболевания.
Противопоказания к вытяжению позвоночника в воде.

1. Наличие органических симптомов выпадения корешковых функций, указывающих на сдавление корешка грыжей диска.

2. Выраженный деформирующий спондилёз и спондилоартроз.

3. Циркуляторные расстройства в системах вертебро-базиллярной и корешковых спинальных артериях с соответствующей церебральной или спинальной симптоматикой.

4. Появление острых болей иррадиирующего характера в процессе вытяжения позвоночника (интенсивное тракционное лечение в подобных случаях сопряжено с опасностью возникновения нарушений корешковых функций).

5. Клинико-рентгенологические признаки, указывающие на нестабильность позвоночника.

Нестойкие болевые ощущения в позвоночнике небольшой интенсивности, возникающие после усиленной нагрузки, расцениваются как перегрузка связочно-капсулярных структур позвоночника (нередко наблюдаются у спортсменов на фоне диспластически измененного пояснично-крестцового отдела позвоночника). В этих случаях достаточно кратковременного использования вытягивающих упражнений (полувисов) в бассейне с последующим применением лечебной гимнастики, направленной на стабилизацию позвоночника путем укрепления мышц туловища.

Кроме прочих лечебных мероприятий больным рекомендуются физические упражнения в теплой воде, плавание.
На первом этапе лечения они применяются для вытяжения позвоночника и увеличения его мобильности, а в дальнейшем для укрепления мышечно-связочного аппарата позвоночника. Упражнения в воде могут быть использованы как самостоятельное средство лечения больных с начальными проявлениями болезни при вертебральном болевом синдроме, зависящем от снижения функций хрящевого диска, или применяться, как вспомогательное средство в сочетании с вытяжением позвоночника.
Применяются две группы физических упражнений в воде:
1) вытягивающие упражнения у бортика; 2) скольжение и плавательные движения в и воде.
Упражнения бортика бассейна, направленные на вытяжение позвоночника, включают полуприседание (больной придерживается руками за борт бассейна), кифозирование позвоночника в упоре на поручень, полувис на перекладине. Кроме того, при закреплении ногами за поручень, больной производит попытку «отплывания» за счет гребка руками. К числу упражнений данной группы относятся пружинящие покачивания в полувисе к борту бассейна с упором ног в его стенку (руками держатся за поручень), и вис на трапеции, сопровождающийся движениями ног (например, сведение и разведение ног). Дальнейшему расправлению позвоночника, «разгрузке» диска и укреплению мышц спины способствуют «скольжение» в воде от толчка ногами, плавание с плотиком, свободное плавание. При использовании плотика больной захватывает его сбоку руками и помещает на него грудную клетку, кифозируя при этом поясничный отдел позвоночника.
Свободное плавание не должно сопровождаться увеличением лордоза позвоночника в поясничном отделе, вызывающем болевые ощущения. Важным условием для этого является умение делать выдох в воду, исключающий плавание с высокоподнятой головой, сопровождающееся гиперэкстензией в шейном отделе позвоночника.
Физические упражнения в воде сочетают с наклонным и вертикальным вытяжением позвоночника в воде; они играют роль подготовительного лечебного мероприятия, повышающего эффективность тракционной терапии. В этом случае комплекс физических упражнений в воде может быть ограничен свободным плаванием на плотике и упражнениями у бортика бассейна. Больным может быть рекомендовано плавание различными стилями (в бассейне, при температуре воды выше 30°С) без увеличения лордоза поясничного и шейного отделов, для этого, как уже указывалось, следует выработать у больных умение делать выдох в воду (не поднимая высоко голову), при плавании стилем «брасс» не погружать при гребке глубоко руки в воду, не делать частых гребков руками, высовывая туловище из воды (так, как плавают пловцы-профессионалы), стремиться плыть медленнее, удлинив фазу скольжения. После овладения техникой плавания допустимо плавание стилями «кроль» и «брасс» (в последнем случае, чтобы избежать излишнего прогиба в поясничном отделе позвоночника, ногами нужно работать стилем «кроль»)
При использовании плавания с лечебной целью, оно должно быть адаптировано к особенностям заболевания.
Обязательным условием для назначения физических упражнений в воде при остеохондрозе является отсутствие выраженной объективной неврологической симптоматики, указывающей на наличие грыжи диска, нестабильности позвоночника, резко выраженного болевого синдрома, требующего постельного содержания больного. Относительны показания к применению физических упражнений в воде при наличии у больных анталгической позы и выраженного деформирующего спондилеза. При деформирующем спондилезе плавание используется в ограниченном масштабе с учетом возрастных особенностей больного.
При резком симметричном или асимметричном болевом напряжении мышц спины, анталгической позе больному показано пребывание в теплой воде, но оно должно ограничиваться «купанием», сопровождающимся лишь легкими вытягивающими упражнениями (например, перейти в полувис, взявшись руками за край бортика бассейна) и небольшими по амплитуде боковыми наклонами туловища.
В период ремиссии после устранения болевого синдрома больным показано плавание в теплой воде. Оно может быть использовано с целью укрепления мышц спины в живота и при деформирующем спондилоартрозе при условии отсутствия возрастных и соматических противопоказаний.