Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Методические указания. Практического занятия для студентов
|
|
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра педиатрии №2
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Практического занятия для студентов
Учебная дисципліна «Педиатрия»
Занятия № 10 «Бронхиальная астма»
Занятие № 11 «Бронхиальная астма (диагностика, лечение). Аллергический ринит у детей»
Курс 4 факультет медицинский
Обсуждено и утверждено
на методическом совещании кафедры
«____» ______________ 20___ р.
Протокол №_____
Зав.кафедры,
проф.., д.мед.н. Стоева Т. В.
Одесса – 2015р.
1. Тема практического занятия: № 10 «Бронхиальная астма» - 2 ч.
Тема практического занятия: № 11 «Бронхиальная астма (диагностика, лечение). Аллергический ринит у детей» - 2 ч.
2. Актуальность темы.
В современной педиатрии проблема бронхиальной астмы сохраняет значительную актуальность поскольку заболеваемость и смертность от нее постоянно растут во всем мире. По данным эпидемиологических исследований во многих странах на бронхиальной астмой страдают от 4 до 8% населения. В детской популяции количество больных БА составляет 5 - 10%.
Бронхиальная астма представляет собой не только медицинскую но и важную социальную, психологическую проблему, так как приводит к ранней инвалидизации и снижение показателей «качества жизни» больного.
3. Цели занятия:
3.1. общие цели
Ознакомиться с современными представлениями о этиопатогенезе, классификации, клиническим ходом, методами диагностики и лечения БА и АР у детей.
3.2. воспитательные цели
Ознакомиться с работами ведущих отечественных и зарубежных пульмонологов в изучении особенностей этиопатогенезе БА (Ласиця А.И., Кожемяка А.И., Смиян И.C. Чучалин А.Г., Балаболкин И.И.). Получить представление о современной дефиниции БА. Знать факторы риска развития БА. Получить навыки проведения индивидуальной пикфлуометрии и регистрации полученных данных в дневниках пикфлуометрии. Иметь представление о возрастной эволюции БА у детей. Считается, что БА, которая начинается в детском возрасте, в 60 - 80% случаев продолжается у больных зрелого возраста. Уметь довести до родителей целесообразность элиминационных мероприятий и необходимость долгосрочной фармакотерапии у детей с бронхиальной астмой.
3.3. Конкретные цели:
- знать
1. Дефиницию БА и АР
2. Распространенность и заболеваемость БА и АР в детской популяции.
3. Факторы риска развития заболевания
4. Представление о хроническом аллергическом воспалении и гиперреактивности бронхов.
5. Механизмы ранних и поздних аллергических реà кций, которые составляют патогенез БА.
6. Современная классификацию БА, которая предложена Украинским национальным консенсусом по вопросам диагностики и лечения БА у детей (1998).
7. Клиническая картина нападения бронхiальноi астмы.
8. Гематологические, iммунологические и спирографические признаки заболевания
3.4. На основе теоретических знаний с темы:
- Овладеть методиками / уметь /:
1.. Собрать аллергологический анамнез.
2. Выяснить факторы риска развития БА.
3. Провести клиническое обследование больного.
4. Выбрать наиболее информативные методы дополнительного исследования для определения диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
5. Оценить результаты лабораторных и функциональных методов диагностики.
6. Установить диагноз согласно классификации.
7. Изучить алгоритм оказания неотложной помощи при приступе удушья
8. Назначить базисную терапию в зависимости от степени тяжести БА
4. Материалы аудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).
| № п/п | Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1. | Предыдущие дисциплины | ||
| 1. Анатомия | Анатомическое строение дыхательной системы | Определить особенности у детей. | |
| 2. Нормальная физиология | Функциональное состояние слизистой оболочки и мышечного слоя бронхов. Участие альвеолярно-капилярной мембраны легких в газообмене. | Определить особенности у детей. | |
| 3. Пат.анатомия и физиология | Болезни органов дыхания: аллергические, воспалительные, пневмосклероз. | Правильно оценить характер процесса. | |
| 4. Биохимия | Газовый состав крови | Правильно оценить | |
| 5. Пропедевтика детских болезней | Анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы. Семиотика нарушений. Методика обследования. | Провести клиническое обследование детей с патологией бронхо-легочной системы. | |
| 2. | Следующие дисциплины | ||
| 1. Госпитальная педиатрия | Методы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания у детей. | Провести Дифференциальный диагноз с другими нозоформами с подобной клинико-лабораторной картиной. | |
| 2. Госпитальная педиатрия | Методы диагностики и дифференциальной диагностики. | Провести дифференциальную диагностику основных симптомов при наиболее распространенных заболеваний легких. | |
| 3. | Внутрипредметная интеграция | ||
| 1. Обструктивный бронхит | Методы диагностики и дифференциальной диагностики. | Провести клиническое обследование больного с бронхообструктивным синдромом. | |
| 2. Муковисцидоз | Характер наследственности, клиническую картину, методы дополнительного обследования. | Собрать наследственный анамнез, провести клиническое обследование. Оценить результаты параклинических тестов. |
5. Содержание темы
Бронхиальная астма - заболевание, основой которого является хроническое аллергическое воспаление бронхов распространенной, но вариабельной бронхообструкцией и прогрессирующей бронхиальной гиперреактивностью к разнообразным стимулам, которая обусловлена специфическими иммунологическими и неспецифическими механизмами. Клиническим признаком болезни является приступ удушья, обусловленный бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов.
Факторы риска развития БА
I. Факторы, которые способствуют к развитию БА
1. Наследственность
2. Атопия
3. Гиперреактивность бронхов
II. Факторы, которые вызывают развитие БА
1. Пищевые аллергены
2. Бытовые аллергены
3. Эпидермальные аллергены
4. Пилковi аллергены
5. Грибковi аллергены
6. вируса и вакцины
7. Медикаменты
ІІІ. Факторы, которые повышают риск развития БА в случае контакта с аллергенами
1. респираторные инфекции
2. патологический ход беременности у матери ребенка.
3. Недоношенность
4. Атопческий дерматит
5. полютантами (загрязнение атмосферного воздуха, поллютантов помещений)
6. табакокурение (активное или пассивное)
IV. Факторы, которые вызывают обострение БА (триггеры)
1. Физические нагрузки
2. Психоэмоциональные нагрузки
3. Изменения метеоситуации
4. Психологические факторы
Патогенез
Аллергическое воспаление контролируется Th2 лимфоцитами, которые относятся к Т-хелперам. Активация этого клона клеток под влиянием аллергических стимулов и секреции ними интерлейкинов. (IL) - IL4, IL6, IL10 и IL13 - приводит к повышенному образованию специфических IgE - антител. IgE связывается с Fc-фрагментами тучных клеток. Взаимодействие аллергенов со специфическими IgE-антителами способствует высвобождению депонированных медиаторов и развитию ранней фазы аллергического ответа и подготовке к формированию поздней фазы реакции, которая характеризуется привлечением клеток воспаления. Th2- лимфоциты секретируют цитокины, что выборочно активизируют эозинофилы, макрофаги, нейторофилы и способствуют выделению липидных медиаторов (лейкотриены, простогландины, тромбоксаны, фактор активации тромбоцитов). Тучная клетка и эозинофил секретируют набор цитокинов, что подобный Th2-лимфоциты и способствуют образованию Тh2-лимфоцитов, синтеза IgE, активации тучных клеток и привлечению эозинофилов в очаг воспаления. Это поддерживает постоянный характер аллергического воспаления.
В развитии атопии и повышения бронхиальной гиперреактивности, рядом со специфическими (иммунными) механизмами, значительную роль играют неспецифические (неиммунные) факторы. Среди неспецифических механизмов ведущее место занимают вегетативные дисфункции. По данным клинических наблюдений выявлено превалирование парасимпатической нервной системы у детей с БА (61%), что приводит к бронхоконстрикции, гиперсекреции бронхиальных желез, повышение проницаемости сосудов, способствуя формированию бронхообструкции. Через неспецифические механизмы усиливается образования нейромедиаторов, которые активируют тучные, эозинофилы и другие клетки. Вегетативная дисфункция у детей является причиной формирования неиммунных механизмов гиперреактивности бронхов в ответ на провокации стрессовыми ситуациями, физической и психоэмоциональной нагрузкой, изменениями метеорологических факторов, что свидетельствует о значительном снижении адаптационных механизмов. Кроме того, вегетативный дисбаланс создаёт благоприятные условия для уммуннологических нарушений и реализации атопической конституции. Доказана зависимость течения БА от характера и степени вираженности вегетативного дисбаланса.
Классификация БА
1. Период заболевания: обострение, контроль ремиссии
2. Формы БА: атопическая (экзогенная), неатопическая (эндогенная), смешанная
3. Тяжесть течения
| Признак | Лёгкая | Среднетяжёлая | Тяжёлая |
| Частота приступов | Не чаще 1 раза\мес | 3-4 раза\мес | Несколько раз в неделю или ежедневно. |
| Клиническая характеристика приступов | Эпизодические, быстро проходят, лёгкие | Выраженные нарушения функции внешнего дыхания | Тяжелые приступы или астматическое состояние. |
| Ночные приступы | Отсутствуют или лёгкие | 2-3 раза\нед | Практически каждую ночь |
| Переносимость физической нагрузки, активность, нарушение сна | Не нарушены | Снижена, ребёнок просыпается | Значительно снижены, ребенок мало спит |
| Показатели ПШВ i ОФВ1 в период обострения | 80% от должного значения и больше | 60-80% от должного значения | Менее 60% от должного значения |
| Суточные колебания бронхиальной проходимости | Не больше 20% | 20 - 30% | Больше 30% |
| Характеристика периода ремиссии | Симптомы отсутствуют, функция внешнего дыхания нормальна | Неполная клинико-функциональная ремисия | Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостатнисть разной степени) |
| Продолжительность периода ремиссии | 3 и больше месяцев | Меньше чем 3 месяца | 1 - 2 месяца |
| Способы купирования приступов | Ликвидируются самостоятельно или одноразовым применением ингаляционных или пероральных бронхолитиков | Ликвидируются применением ингаляционных и парентеральных бронхолитиков, по показаниям, применяются парентерально глюкокортикостероиды | Купируются введением парентерально бронхолитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара. |
| Базисная противовоспалительная терапия | Кромогликат натрия, недокромил натрия | Кромогликат натрия, недокромил натрия, у части больных - ингаляционные глюкокортикостероиды | Ингаляцонные и системные кортикостероиды. |
Тяжесть астматических приступов
| Признак | Лёгкий приступ | Приступ средней тяжести | Тяжёлый приступ | Астматическое состояние |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Вынужденное положение в постели | Отсутствует |
| Речь | Сохранена, обычная | Ограничена, отдельные фразы | Утруднена, прерывистая | Отсутствует |
| Сознание, поведенческая реакция | Сохранено, иногда беспокойность | Сохранена, возбуждение | Сохранена, перевозбуждённость «дыхательная паника» | Спутанность сознания, гипоксическая или гиперкапническая кома |
| Частота дыхания | Умеренное тахипноэ | Выраженное тахипноэ, выраженная одышка | Значительное тахипноэ, резко выраженная эксператорная одышка | Поверхностные дыхательные движения, тахипноэ или брадипноэ |
| Участие вспомогательной мускулатуры | Не резко выраженное | Выраженные | Резко выраженные | Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание |
| Свистящее дыхание | Вконце выдоха | Выраженное | Резко выраженное | «Нимые лёгкие» отсутствие дыхательных шумов |
| Частота сердечных сокращений | Умеренная тахикардия | Выраженная тахикардия | Резко выраженная тахикардия | Брадикардия |
| Показатели ПСВ и ОФВ1 от нормальных значений или лучших значений больного | Больше 80% | 60-80% | Меньше 60% | Определить невозможно в связи с тяжелым состоянием |
| Ра О2 | Нормальные | Больше 60 мм рт. ст. | Меньше 60 мм рт. Ст. | - |
| Ра СО2 | Меньше 45 мм рт.ст. | Больше 45 мм рт. ст. | Больше 45 мм рт. ст. Возможная дыхательная слабость | - |
| Насыщенность О2 в воздухе | Больше 95% | 91 - 95% | Меньше 90% | - |
Клиническая картина
Клиническая диагностика БА у детей базируется на выявление таких симптомов как эпизодически одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Одышка, как правило, экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры. В связи с особенностями АСО детей раннего возраста одышка чаще имеет смешанный характер и нередко сопровождается повышением температуры тела. Кашель имеет приступоподобный характер, иногда с отделяемой густой, вязкой мокроты.
Положение ребенка во время астматического приступа вынужденное - ортопноэ. Наблюдается раздувание крыльев носа, набухание шейних вен. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.
При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы. Последние наиболее присущи для детей раннего возраста («влажная астма»). Симптомы болезни появляются и усиливаются ночью и в утренние часы.
Диагностика БА у детей базируется на анамнестических данных (атопический наследственный и обремененный аллергологический анамнез), клинической картины, динамики обострения болезни, данных гемограммы (эозинофилия), оценки аллергологического статуса с помощью аллерготестирования и иммунологической реактивности (снижение уровня Т-лимфоцитов, особенно СД8, повышение количества В-лимфоцитов на фоне нормальных значений IgG и M, снижение Ig A, повышение Ig E) данных спирографии (снижение ОФВ1, МОШ25-75), пикфлуометрии (ПШВ 80% от должной, суточные колебания ПШВ 20%), эффективность пробной протиастматической терапii.