Классификация аллергического ринита

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА. В клинике ринита характерно внезапное начало в виде продромальних признаков: зуд; чихание, чаще приступообразное; заложениость носа за счет отека слизистой оболочки, «аллергический салют» - ребенок постоянно чешет нос, морщит его («нос кролика»); «Аллергическое сияние» - синие и темные круги вокруг глаз. Основные клинические симптомы аллергического ринита: ринорея - водянистые выделения из носа; • чихание, нередко приступообразное, чаще утром, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно; зуд в носу, иногда неба и глотки, постоянное почесывание кончика носа ладонью снизу вверх, в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, царапины на носу, заложенность носа (при поллинозах - в дневное время, при круглогодичном рините - более выражено в ночное время), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса, снижение нюху. Дополнительные симптомы аллергического ринита: раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и на крыльях носа, носовые кровотечения вследствие форсированного сморкание и ковыряния в носу, боль в горле, покашливание, боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха за счет аллергического туботиту; слезотечение, зуд глаз, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобии. Общие неспецифические симптомы: слабость, недомогание, раздражительность, головные боли, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленность настроения, потеря аппетита, тошнота. Клиническая картина аллергического ринита отличается большим разнообразием. В зависимости от преобладания клинических симптомов пациенты с аллергическим ринитом обычно разделяются на две группы: «чихальщиков» и «блокадников». таб.2

Таблица 2. Клинические проявления аллергического ринита у детей.

Симптомы хронического аллергического ринита хранятся постоянно, чаще встречаются «блокадники», чем «чихальникы».

2. Риноскопически критерии (по данным прямой риноскопии):

Отек слизистой оболочки носовой перегородки носа, нижних и средних носовых раковин.

Слизистая оболочка носа бледно-серая с голубоватым оттенком, с блестящей поверхностью и мраморным рисунком. Рентгенологические критерии:

Отек слизистой оболочки гайморовых пазух, может быть пристеночный гайморит.

Цитологические критерии: (по данным обследования выделений из носа):

Эозинофилия, базофилия. Нейтрофилия - при присоединении бактериальной инфекции.

5. Дополнительные аллергологические критерии:

Проведение кожных скарификационные тестов с аллергенами;

Определение общего и специфических Ig E в сыворотке крови

В общем анализе крови - эозинофилия.

6. анамнез. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:

а) Появление симптомов связано - с перенесенной инфекцией, началом нового

сезона, появлением (нового) домашнего животного, др. изменениями в

окружающей среде.

б) Наличие зуда, заложенность носа, чихание, конъюнктивита, ринорея.

в) Характер выделений из носа, сезонная повторяемость с-мов, зависимость от времени

суток, частота появления с-мов, их тяжесть.

г) Наличие специфических пусковых факторов (триггеров) - пыльцы, пыли, животных

погоды, изменений температуры воздуха, табачного дыма, запахов и так далее.

д) Сопутствующие заболевания - атопический дерматит, пищевая аллергия, бронхи

альная астма, рецидивирующий синусит, рецидивирующий средний отит.

ж) Эффективность и побочные эффекты предшествующей терапии.

з) Семейный анамнез (аллергические заболевания у родителей, родственников).

ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА. Традиционная терапевтическая стратегия при аллергических (сезонных и круглогодичных) ринитах включает: элиминацию аллергенов, фармакотерапию и специфическую имунотерапию. Елиминация аллергенов. При хроническом аллергическом рините - элиминация аллергенов заключается в ежедневной влажной уборке, хранении книг в застекленных шкафах, отсутствии в доме домашних растений с сильным запахом или выделяющие эфирные масла; животных, вещей содержащих шерсть животных (мягкая мебель, ковры, пуховый одежда, кожаные изделия); отсутствии птиц и не только живых, но и чучел, изделий из перьев и пуха (кровать, одежда); аквариумных рыб; тараканов, сильно пахучих химикатов, моющих средств в порошке и аэрозолях. Категорически запрещается курить в помещениях, где находятся дети. Необходимо поддерживать в помещениях влажность не менее 50%. При сезонном аллергическом рините - элиминация аллергенов заключается в мониторинге и прогнозировании сезонов цветения растений; избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы; оставаться дома во время цветения растений (особенно в утренние часы и в жаркие дни) плотно закрывать окна и двери, использовать защитные фильтры в автомобилях; носить очки на улице; чаще принимать душ, смывая пыльцу; соблюдать гипоаллергенную диету с учетом перекрестной алергии. Фармакотерапия:

Для лечения аллергического ринита или для предупреждения его обострения применяются следующие группы лекарственных средств.

1.Антигистаминные препараты.

2. Сосудосуживающие средства (деконгестанты).

3. Комбинированные препараты (сочетание антигистаминнов и декогестантов).

4. Препараты кромогликата натрия в нос.

5. ГКС, прежде всего, интраназально.

6. Антихолинергични препараты.

7. Увлажняющие средства.

8. Специфическая иммунотерапия (СИТ).

При выборе тактики лечения в зависимости от доминирующих симптомов необходимо принимать во внимание эффективность различных препаратов в подавлении того или иного симптома (табл.3).

Таблица 3. Эффективность различных препаратов при лечении

аллергического ринита.

Исходя из тяжести ринита, Международный консенсус рекомендует следующий ступенчатый подход к лечению ринита (табл. 4)

Таблица 4. Ступінчастий підхід до лікування риніту.

Основным патогенетическим методом лечения аллергического ринита является специфическая аллерговакцинация (специфическая иммунотерапия - СИТ), которая основана на образовании блокирующих антител класса Ig G, предотвращающих развитие иммунологической реакции АГ + АТ, уменьшению ответа базофилов в действие аллергена, уменьшению специфических иммуноглобулинов, а значит и клинической картины аллергического ринита. СИТ эффективна при ее применении 3 года подряд. Аллерговакцинация проводится на основании кожных проб, проведенных у больного.

Симптоматической терапией в период обострения применение деконгестантов (сосудосуживающих) препаратов и увлажняющих средств.

Лекарственные формы кромогликатом для лечения аллергического ринита:

- Кромогексал (дозированный назальный спрей, 1 доза -2, 8 мг) не менее 3-х месяцев

КРОМОСОЛ (дозированный назальный спрей, 1 доза -2, 8 мг) не менее 3-х месяцев

- Ифирал (капли в нос, 1 капля - 1 мг), по 2 капли 4 раза в день не менее 3-х месяцев.

При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 3-4 недели до сезона цветения и проводят в течение всего периода пыления причинно-значимых растений.

Лекарственные формы топических стероидов для лечения аллергического ринита:

- Беклазон (беконазе, интраназальный спрей, 1 доза - 50 мкг). По 2 дозы в сутки 2 раза в сутки

- Флютиказоном (фликсоназе, интраназальный спрей, 1 доза -150 мкг). 1 доза 1 раз в сутки

- Мометазон (назонекс, интраназальный спрей, 1 доза -150 мкг), 2 дозы 1 раз в сутки.

Топические стероиды применяют не мене 2-х месяцев, при круглогодичном рините можно - до 3-4-х месяцев. Эти препараты имеют более выраженный противовоспалительный эффект, чем кромогликатом. Они восстанавливают проходимость носовых ходов и предоставляют длительный протективный эффект.

Лекарственные формы антигистаминных средств лечения аллергического ринита:

Учитывая значительное количество побочных эффектов и невозможность длительного применения в педиатрической практике, препараты 1 поколения применяются редко. Предпочтительны препараты II и III поколения - через высокую специфичность к Н1-рецепторам, скорости начала действия, продолжительность эффекта до 24 часов, отсутствие холинергической блокады и проникновения через ГЭБ, независимость от приема пищи. Препараты назначают детям с 6 лет в течение 3-4 недель.

Антигистаминные препараты II поколения - лоратадин (кларитин, Лоран) цетиризин (цетиризина Гексал, зодак, зиртек, цетрин) астелазин (алергодил).

Антигистаминные препараты III поколения - фексофенадин (телфаст) дезлоратадин (эриус, Фрибрис).

Кроме того, есть местные антигистаминные средства в виде спрея для носа и глазных капель - это аллергодил, гистимет, которые применяются не более 7 - 10 дней. Нельзя применять местные и системные антигистаминные одновременно, так как возможны потенцированные побочные эффекты.