Зоны гиперестезии

Покалывают иглой справа и слева в симметричных областях передней грудной стенки в области сердца.

Пример заключения для нормы:

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на 1 см, на левом боку – на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в VII межреберье слева, по передней подмышечной линии, положительный, разлитой, усиленный, высокий, резистентный, куполообразный, смещаемый в положении на правом боку на 3 см, на левом боку – на 4 см. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание грудной стенки. Эпигастральная пульсация пальпируется слабо, обусловлена брюшной аортой Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.

Вывод: симптоматика стеноза устья аорты.

4.3. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Выполняют «задерживающимся» ударом. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе. Смещение от ясного звука к тупому «малыми шагами».

Определяют:

1. Границы относительной сердечной тупости;

2. Границы абсолютной сердечной тупости;

3. Ширину сосудистого пучка;

4. Длинник и поперечник сердца;

5. Конфигурацию сердца.

4.3.1. Границы относительной сердечной тупости

Выполняют тихой перкуссией.

Определяют последовательно правую, верхнюю, левую границы.

ü Правая граница. Находят по среднеключичной линии границу нижнего края правого легкого (уровень стояния правого купола диафрагмы). От полученной точки поднимаются вверх на 1 ребро и межреберье, попадая обычно у нормостеника в IV межреберье. Палец-плессиметр располагают параллельно грудине и перкутируют от правой среднеключичной линии по направлению к грудине до притупленного звука.

ü Верхняя граница. Определяют по линии, проведенной посередине между левой грудинной и левой окологрудинной линией (на 1 – 1, 5 см кнаружи от левого края грудины). Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам и перкутируют, начиная от I межреберья, вниз до появления притупленного звука.

ü Левая граница. Определяют в том межреберье, где пальпируется верхушечный толчок, отступив от него на 2 – 3 см влево. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно межреберью и смещают в сторону верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не удалось пропальпировать, то перкутируют в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии.

4.3.2. Границы абсолютной сердечной тупости

Выполняют тишайшей перкуссией.

Определяют последовательно правую, верхнюю, левую границы.

ü Правая граница. Палец- плессиметр устанавливают параллельно краю грудины соответственно найденной границы относительной сердечной тупости. Перкутируют влево, продолжая находиться на уровне IV межреберья, до полного исчезновения перкуторного звука.

ü Верхняя граница. Перкутируют по той же линии, что и при определении относительной сердечной тупости, по направлению вниз от уже найденной границы до полного исчезновения перкуторного звука.

ü Левая граница. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно тому межреберью, в котором найдена граница относительной тупости, отступив от нее 2 – 3 см кнаружи; смещение медиально до полного исчезновения перкуторного звука.

4.3.3. Ширина сосудистого пучка

Определяют во II межреберье от среднеключичной линии справа и слева по направлению к грудине тихой перкуссией до притупления перкуторного звука. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно II межреберью.

4.3.4. Длинник и поперечник сердца

1. Длинник сердца определяют, измеряя расстояние от места прикрепления к грудине справа хряща III ребра (у его нижнего края) или границы относительной сердечной тупости в III межреберье до левой границы относительной сердечной тупости.

Сравнивают полученную величину с должной, которая рассчитывается по формуле: (Рост (см): 10) – 3.

2. Поперечник сердца определяют, суммируя 2 отрезка: от правой границы относительной сердечной тупости до срединной линии (по IV межреберью) и от левой границы относительной сердечной тупости до срединной линии (по V межреберью).

Сравнивают полученную величину с должной, которая рассчитывается по формуле: (Рост (см): 10) – 4.

4.3.5. Конфигурация сердца

Определяют путем перкуссии дополнительно в III межреберье справа и в III и IV межреберьях слева (палец-плессиметр параллельно грудине). Соединив точки, образующие правый и левый контур сердца, получают представление о конфигурации сердца.

Результаты перкуссии излагаются в таблице.

Пример заключения для нормы:

Конфигурация сердца нормальная.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

Конфигурация сердца аортальная

Вывод: симптомы дилатации левого желудочка и расширения сосудистого пучка.

4.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Проводится в положении пациента:

ü вертикальном (стоя или сидя),

ü горизонтальном (лежа на спине, на левом и правом боку),

ü с задержкой дыхания,

ü после физической нагрузки, если позволяет состояние больного (например, после повторных приседаний).

4.1. Последовательность аускультации

1. Митральный клапан – у верхушки сердца (V межреберье, в области верхушечного толчка).

2. Клапаны аорты – во II межреберье справа у края грудины.

3. Клапаны легочного ствола - во II межреберье слева у края грудины.

4. Трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка грудины, справа от средней линии.

5. Дополнительная точка выслушивания аортального и митрального клапанов – зона Боткина – Эрба (III – IV межреберье слева у края грудины).

4.2. Характеристика тонов сердца

ü Количество.

ü Частота. Определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС) их подсчетом за 1 минуту.

ü Ритм. Оценивают промежутки между сердечными циклами (если они одинаковы, говорят о правильном ритме, при нарушении регулярности сердечных сокращений – об аритмии).

ü Громкость (ясные, ослабленные, усиленные).

ü Соотношение силы тонов в различных аускультативных точках (в том числе, акцент II тона на основании).

ü При наличии расщепления или раздвоения тонов указывают локализацию этих аускультативных феноменов.

4.3. Характеристика шумов сердца

ü Отношение к фазам сердечной деятельности (систолические, диастолические, систолодиастолические);

ü Характер (мягкие, дующие, грубые, скребущие, пилящие, музыкальные);

ü Продолжительность (короткие, длинные);

ü Громкость (громкие, тихие). Отмечают изменение громкости шума в течение определенной фазы сердечной деятельности (нарастающий или убывающий шум);

ü Места максимального выслушивания шумов (punctum maximum) обнаруживают, перемещая стетоскоп по воображаемой линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушиваются шумы. Отмечают изменения громкости шумов.

ü Проводимость. Определяют области, куда распространяется шум из точки максимального выслушивания.

ü Изменчивость шума (при изменении положения тела и при физической нагрузке).

Пример заключения для нормы:

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 72 удара в 1 минуту, ясные. I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина – Эрба громче II-го. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче II тон. Акцент II тона на легочном стволе. Шумов нет. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 86 ударов в 1 минуту, приглушены. I тон на верхушке ослаблен. Акцент и расщепление II тона на легочном стволе. Систолический шум на верхушке, мягкий, короткий тихий, проводится в подмышечную область, более громким и продолжительным становится в положении на левом боку и на спине. После физической нагрузки (10 приседаний) появляется тахикардия, ЧСС становится 118 ударов в минуту, появляются единичные экстрасистолы; характеристика шума не меняется.

Вывод: симптоматика недостаточности митрального клапана.

Глава 5

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ