Аускультация легких

3.4.1. Основные правила аускультации

1) В помещении должно быть тепло и тихо.

2) Стетофонендоскоп плотно прикладывать к обнаженной по­верхности грудной клетки (волосяной покров смочить).

3) Придерживать больного с противоположной стороны свободной рукой.

4) Необходимо придерживаться определенного порядка выслушивания.

5) Выслушивание можно проводить в любом положении больного, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками.

6) Основные дыхательные шу­мы выслушивают при дыхании через нос, а побочные дыхательные шумы - при дыхании через рот.

3.4.2. Порядок аускультации легких

1) Выслушивают сверху вниз

- переднюю поверхность лег­ких (надключичные и подключичные области по среднеключичной линии, по межреберьям до 3-го межреберья слева включительно и до 5-го межреберья справа),

- боковые поверхности (от подмышечных ямок вниз при поднятых за голову руках),

- зад­нюю поверхность (над лопатками, в межлопаточных облас­тях, под лопатками по лопаточной линии при скрещенных на груди руках).

2) Управляют дыханием больного (просят глубоко дышать, задержать дыхание, покашлять).

3) Выслуши­вают основные дыхательные шумы (определяют характер дыхания, его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха). Отмечают наличие дополнительных или побочных дыхательных шумов (сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры).

4) Определяют бронхофонию.

ü Пациент произносит громким шепотом слова, содержащие шипящие звуки (" щ", и " ч") (" чашка чая").

ü В это время проводят аускультацию легких, стараясь выслушать шипящие звуки.

ü Симптом бронхофонии считается положительным в том случае, если где-либо над грудной клеткой удается прослушать отчетливо слоги, содержащие шипящие звуки (" ча-шкача-я ").

Пример заключения для нормы:

Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается.

Бронхофония не определяется.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

В правой подлопаточной области на ограниченном участке прослушивается бронхиаль­ное дыхание. Над остальной поверх­ностью легких - дыхание везикулярное, нормальной громкости. В месте выслушивания патологического бронхиального дыхания (в правой подлопаточной области) определяются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. В этой же области выслушивается бронхофония.

Вывод: симптоматика синдрома воспалительной инфильтрации легкого.

Глава 4

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

4.1.1. Осмотр периферических сосудов

Обращают внимание на:

- видимую пульсацию артерий (на висках, шее, конечностях);

- пульсацию дуги аорты в яремной впадине;

- симптом «червячка» на височной и плечевой артериях;

- набухание шейных вен;

- положительный или отрицательный венный пульс;

- передаточную пульсацию вен;

- наличие расширенных подкожных вен на грудной стенке, передней брюшной стенке;

- варикозное расширение вен нижних конечностей;

- наличие или отсутствие телеангиоэктазий;

- наличие или отсутствие капиллярного пульса (периодического покраснения (в фазу систолы) и побледнения (в фазу диастолы) ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя. Капиллярный пульс появляется и на лбу, если его потереть рукой или полотенцем, а также на слизистой губ при надавливании на них стеклом).

4.1.2. Пальпация сосудов

Изучают пульс на височных, сонных артериях, пульсацию дуги аорты, пульс на подключичных, плечевых, лучевых, бедренных артериях, артериях тыла стопы.

Для облегчения определения свойств пульса сосуд прижимают к подлежащей кости или сухожилию.

Отмечают наличие пульсации артерий с обеих сторон и сравнивают величину пульса и свойства сосудистой стенки на одноименных артериях.

При пальпации вен отмечают наличие их варикозного расширения, уплотнения, местных признаков воспаления над венами.

Исследование выполняют концами II, III, IV пальцев, которые располагаются по ходу артерии. При пальпации делают кончиками пальцев скользящие движения в поперечном к оси артерии направлении.

Техника исследования.

ü Височные артерии пальпируют одновременно с двух сторон, на 1 - 2 см кпереди от козелка на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.

ü Сонные артерии пальпируют последовательно с каждой стороны у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.

ü Дугу аорты пальпируют в яремной вырезке грудины устанавливая II и III пальцы одной руки в яремной вырезке грудины. Пациент при этом втягивает голову в плечи, чем достигается более отчетливое ощущение пульсации.

ü Подключичные артерии пальпируют одновременно с двух сторон в надключичной области медиально и в подключичной области – латерально.

ü Подмышечные артерии пальпируют последовательно либо одновременно с двух сторон на дне подмышечной впадины, попросив больного поднять выпрямленную руку. Артерию при этом прижимают к головке плечевой кости.

ü Плечевые артерии пальпируют последовательно справа и слева в sulcus bicipitalis medialis, прижимая их к плечевой кости. Врач располагается сбоку от пациента. Рука больного согнута в локтевом суставе под прямым углом, расслаблена. Одной рукой врач фиксирует предплечье пациента, удерживая его ближе к кисти, а пальцы другой руки устанавливает в sulcus bicipitalis medialis.

ü Лучевые артерии пальпируют одновременно с двух сторон между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для этого II, III, IV пальцы располагают на лучевой кости над артерией, а большой палец прижимают к тыльной или передней стороне предплечья у его локтевого края. Врач при этом располагается напротив обследуемого.

ü Брюшную аорту пальпируют по средней линии живота, чуть слева, в эпигастрии и мезогастрии.

ü Бедренные артерии пальпируют в положении больного лежа, под пупартовой связкой (на 1, 5 – 2 см кнутри от ее середины), при несколько повернутом наружу бедре.

ü Подколенные артерии пальпируют в подколенной области в положении больного лежа на спине или на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Пальпация глубокая.

ü Задние большеберцовые артерии пальпируют чуть кзади и ниже медиальной лодыжки.

ü Артерии тыла стопы определяют в проксимальной части первого межплюсневого промежутка с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги.

ü Вены системы большой подкожной вены пальпируют по задневнутренней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра.

ü Вены системы малой подкожной вены пальпируют по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки.

4.1.3. Свойства пульса на лучевой артерии

Изучают:

- одинаковость наполнения пульса на обеих лучевых артериях,

- ритмичность,

- частоту пульса (в 1 минуту),

- напряжение,

- наполнение,

- скорость,

- состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

Порядок исследования.

1. Сравнивают наполнение пульсовых волн с двух сторон, пальпируя пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях,

ü Если пульс одинаков с обеих сторон, продолжают исследование на одной руке.

ü В случае выявления различного пульса исследование остальных его свойств проводят на той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

2. Ритм пульса оценивают по регулярности следования друг за другом пульсовых волн (pulsus regularis, pulsus irregularis, в том числе pulsus alternans).

ü При аритмичном пульсе определяют дефицит пульса (pulsus deficiens). Одновременно 2 студента считают: один – число сердечных сокращений (ЧСС), другой – число пульсовых волн. Разность между ними составит дефицит пульса в 1 минуту. При определении дефицита пульса одним исследователем последовательно подсчитывается ЧСС и частота пульса за 1 минуту.

3. Частоту пульса подсчитывают за 1 минуту (pulsus frequens, pulsus rarus).

4. Наполнение пульса оценивают по пульсовому изменению объема пальпируемой артерии; для этого слегка прижимают артерию к кости (pulsus plenus, pulsus vacuus).

5. Напряжение пульса характеризуется величиной усилия, которое необходимо приложить для полного сдавления артерии и прекращения ее пульсации (pulsus mollis, pulsus durus).

6. Величину (высоту) пульса определяют суммированием свойств – наполнения и напряжения (pulsus magnus, pulsus parvus, pulsus filiformis).

7. Cкорость пульса зависит от быстроты изменения объема пальпируемой артерии (pulsus celer, pulsus tardus).

8. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Пережимают лучевую артерию III – IV пальцами, а II-м пальцем пытаются пропальпировать артерию, скользя вдоль и поперек нее.

4.1.4. Аускультация сосудов

Использовать лучше стетофонендоскопы малого диаметра. Не следует сильно надавливать фонендоскопом на сосуд, т.к. это может привести к сужению просвета артерии и возникновению в связи с этим дополнительных шумов. Исследуемую артерию сначала пальпируют, а затем приставляют к ней фонендоскоп. Сравнивают данные аускультации одноименных сосудов.

Места выслушивания:

Сонная артерия - у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща при задержке дыхания после выдоха.

Подключичная артерия - в подключичной ямке непосредственно под ключицей, в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма) или над ключицей в углу между ее краем и кивательной мышцей.

Плечевая артерия - в локтевом сгибе при вытянутой руке.

Дуга аорты - в югулярной ямке, с помощью фонендоскопа с узким коническим раструбом.

Брюшная аорта - по средней линии живота, чуть слева, в эпигастрии и мезогастрии, в месте наиболее ощутимой пульсации. Фонендоскоп погружают глубоко в брюшную стенку. Выслушивают при спокойном дыхании и на высоте вдоха при задержке дыхания.

Почечная артерия - в мезогастрии справа и слева при задержке дыхания на выдохе.

Бедренная артерия - под пупартовой связкой в горизонтальном положении больного; бедро при этом должно быть повернуто кнаружи.

Яремные вены - в вертикальном положении больного; фонендоскоп приставляют (не надавливая) между ножками кивательной мышцы.

4.1.5. Измерение артериального давления (АД)

Проводится аускультативным методом по Короткову.