Общие сведения. Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни

Глава 1

1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: расспроса и объективного исследования. Последнее, в свою очередь, разделяется на физикальное (производимое врачом с помощью его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.

Объективное исследование больного (status praesens) позволяет судить об общем состоянии организма и о состоянии отдельных внутренних органов. Для того, чтобы объективное физикальное исследование было полным и систематичным, его проводят по единому плану. Сначала производят осмотр, затем пальпацию, перкуссию и аускультацию.

1.2. ОСМОТР

Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил. Осмотр желательно проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Боковое освещение особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности. Осмотр туловища и грудной клетки необходимо проводить в вертикальном положении пациента. Живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении обследуемого.

Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д.

Различают общий и местный осмотр. Общий осмотр касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

1.3. ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) – клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности. В зависимости от преследуемых целей применяют 2 вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.

Глубокая пальпация служит для детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота, методика которой будет подробно изложена в разделе «исследование пищеварительной системы».

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках (точке желчного пузыря, мочеточниковых точках).

1.3.1. Общие правила пальпации

При проведении пальпации необходимо соблюдать следующие правила:

1. Врач располагается справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией.

2. Руки врача должны быть теплыми, сухими, с остриженными ногтями.

3. Движения рук должны быть плавными, а усилие давления – постепенным.

Пальпация может проводиться в вертикальном и горизонтальном положении больного. Об особенностях пальпации в этих случаях будет рассказано в следующих главах.

1.4. ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) – объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела пациента и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемой поверхностью органов и тканей (их различной плотности, эластичности, воздушности). В зависимости от целей перкуссия бывает сравнительная и топографическая. Сравнительная перкуссия позволяет выявить патологические изменения в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований.

Техника перкуссии будет описана ниже.

5. АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio) – выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Дыхание, сердечные сокращения, движения желудка и кишечника вызывают в тканях упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Эти колебания можно услышать, если приложить ухо к телу больного (прямая, или непосредственная, аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая, или опосредованная, аускультация).

При прямой аускультации звуки воспринимаются без искажений.

Непрямая аускультация более гигиенична, удобна для врача, особенно при выслушивании тяжелого больного, позволяет выслушивать больший диапазон звуков.

Для получения достоверных данных при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача, плотное прилегание раструба фонендоскопа.

Трудности аускультации заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифференциации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается только на основе опыта.

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

При необходимости уточнить данные пальпации или перкуссии могут быть использованы специальные методы.

При скоплении в брюшной полости или в полости сустава большого количества свободной жидкости используют специальный прием - баллотирование. На соответствующую поверхность кладут 3 – 4 пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение жидкость или погруженный в нее орган.

Метод перкуторной пальпации, предложенный В. П. Образцовым, является наиболее точным способом определения нижней границы желудка. Пациент выпивает стакан воды, после чего одной рукой слегка надавливают на нижнюю часть грудной клетки, а пальцами другой руки наносят отрывистые удары в эпигастрии, постепенно спускаясь вниз. При этом в результате сотрясений стенок желудка возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары выходят за границы большой кривизны желудка.

Для обнаружения большой кривизны желудка используют также методы аускульто-аффрикции и аускульто-перкуссии, которые будут описаны ниже в соответствующем разделе.

1.7. КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ

Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную клиническую топографию.

Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются костные ориентиры и области.

1.7.1. Костные ориентиры и области

1. Ключицы;

2. Ребра и реберные дуги;

3. Грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4. Угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-го ребра;

5. Остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток 7-го шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6. Лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне 7-го ребра;

7. Гребни подвздошных костей;

8. Лобковое сочленение;

9. Надключичные и подключичные ямки;

10. Яремная ямка;

11. Подмышечные ямки;

12. Межреберные промежутки;

13. Надлопаточные ямки;

14. Межлопаточное пространство;

15. Поясничная область.

1.7.2. Вертикальные топографические линии

1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior) - проходит вертикально по середине грудины;

2. Грудинные линии (l.l. sternalis dextra et sin.) - проходят по краям грудины;

3. Срединноключичные линии (l.l. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4. Окологрудинные линии (l.l. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и срединноключичной линиями;

5. Передние подмышечные линии (l.l. axillaris anterior dex. et sin.) проходят по переднему краю подмышечной впадины;

6. Средние подмышечные линии (l.l. axillaris media dex. еt sin) проходят через середину подмышечной впадины;

7. Задние подмышечные линии (l.l. axillaris posterior dex. et sin.) проходят по заднему краю подмышечной впадины;

8. Позвоночная линия или задняя срединная (l. мediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;

9. Лопаточные линии (l.l. scapularis dex. et sin.) проходят через угол лопатки при опущенных руках;

10. Околопозвоночные линии (l.l. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

1.7.3. Горизонтальные топографические линии

1. Двуреберная (l. bicostalis) - соединяет нижние концы реберных дуг;

2. Двуподвздошная (l. biiliaca) - соединяет верхние передние ости подвздошных костей.

1.7.4. Области живота

1. Эпигастральная (regio epigastrica) - верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парастернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

2. Подреберные области (regio hypochondrica dex. et sin.) - граничат с эпигастральной областью справа и слева по тем же линиям;

3. Мезогастральная или пупочная (regio mesogastrica) - расположена в средней части живота, вокруг пупка, ограничена сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподвздошной линиями;

4. Боковые области живота (regio abdominalis dex. et sin.) - справа и слева от пупочной области;

5. Надлобковая (regio suprapubica) - нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастернальными линиями, снизу – лобковым сочленением;

6. Подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. – справа и слева от надлобковой области.