Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Методична розробка
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
тема заняття
Функціональні та органічні захворювання біліарної системи в дітей.
Модуль 1. Найбільш поширені соматичні захворювання у дітей
Змістовний модуль 4. Гастроентерологія дитячого віку
1. Науково-методичне обґрунтування теми: Захворювання жовчовивідних шляхів в структурі гастроентерологічної патології посідають друге місце, а в останні роки збільшується кількість холепатій серед дитячого населення, що може бути обумовлено як 1) рядом соціально-економічних факторів, 2) особливостями антропогенного оточення на сучасному етапі, так і 3) особливостями змін морфологічного і фізіологічного співвідношення різних органів і систем дитячого організму в ході нелінійного розвитку. Слід зауважити, що 4) патологія жовчовивідної системи є супутньою при більшості захворювань органів травлення, які мають тенденцію до зростання в останні 5 років. Своєчасна діагностика цієї патології в дитячому віці, відповідне лікування, диспансерне спостереження, профілактика з орієнтацією на дотримання принципів здорового способу життя може попередити серйозні ускладнення та захворювання в дорослому віці. Тому знання принципів та особливостей своєчасної діагностики, лікування та профілактики патології жовчовивідних шляхів у дітей є досить актуальною як з позицій медико-реабілітаційних заходів, так і соціально-економічних аспектів цієї проблеми.
2. Навчальна мета:
2.1. Студент повинен знати:
- Особливості анатомії та фізіології жовчовивідної системи в дитячому віці;
- сучасні погляди на питання етіології та патогенезу захворювань ЖВШ у дітей;
- принципи класифікації захворювань жовчовивідних шляхів у дітей, хронічного гепатиту;
- основні клінічні ознаки функціональних захворювань ЖВШ, хронічного холецистохолангіту та хронічного гепатиту;
- методи клініко-лабораторного та функціонального обстеження хворих на ДЖВШ, хронічний холецистохолангіт, хронічний гепатит;
- диференційну діагностику з іншими захворюваннями, що мають подібну симптоматику;
- сучасні методи лікування в залежності від стадії захворювання, важкості перебігу;
- принципи диспасерного спостереження хворих з захворюваннями ЖВШ, хронічним холецистохолангітом, хронічним гепатитом, основи профілактики цих захворювань.
2.2.Студент повинен вміти:
- визначити основні анамнестичні дані, що свідчать про наявність у дитини захворювань жовчовивідних шляхів та печінки;
- визначити найбільш інформативні ознаки хвороби при об’єктивному, лабораторно-інструментальному обстеженні хворого;
- обгрунтувати діагноз згідно класифікації;
- призначити індивідуалізоване лікування відповідно встановленому діагнозу;
- розробити профілактичні заходи, визначити принципи диспансерного спостереження.
2.3. Студент повинен опанувати
- фізикального обстеження гепатобіліарної системи в дітей різних вікових груп;
- виявити характерні для захворювань гепатобіліарної системи зміни при ульт-развуковому обстеженні;
- оцінити результати біохімічного аналізу крові.
3. Виховна мета:
- сформувати у студентів основні уявлення про особливості клінічного перебігу захворювань жовчовивідної системи та гепатитів, проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій (з урахуванням характеру захворюваня та індивідуальних особливостей дитини, ступеню інтелектуального розвитку, рівня культури, можливостей вербального спілкування, контакту з батьками хворої дитини та ін.).
- протягом всього заняття викладач зобов’язаний виховувати студентів своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворою дитиною та батьками, медперсоналом, підтверджуючи на власному прикладі, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря.
4. Міжпредметна інтеграція:
| Назва дисципліни та відповідної кафедри | Знати | Вміти |
| Анатомія | Анатомічні особливості жовчовивідної системи та печінки у дітей різного віку | |
| Біохімія | Дослідження функції печінки (пігментний, вуглеводневий, ліпідний, білковий обмін), її екскреторної знешкоджуючої, ензимологічної функції, біохімія жовчі. | Провести оцінку результатів біохімічного дослідження крові (функціональні проби печінки, протеїнограма), дуоденального вмісту |
| Фізіологія | Секреторна функція органів травлення, принципи регуляції харчової діяльності шлунково-кишкового тракту, моторні та захисні функції шлунково-кишкового тракту. | Оцінка моторної та рухової функції жовчного міхура за даними сонографічного обстеження, багатофазового дуоденального зондування |
| Патфізіологія | Патогенетичні особливості ураження печінки та жовчовивідних шляхів | Проаналізувати основні ланки патогенезу захворювання, цитологічне дослідження дуоденального вмісту, результати біопсії тканини печінки |
| Пропедевтика внутрішніх хвороб та пропедевтика дитячих захворювань | Характерні скарги при патологіі печінки та жовчовивідних шляхів у дітей, основні клінічні симптоми, методи обстеження, диференціальну діагностику захворювань | Обгрунтувати діагноз згідно класифікації |
| Фармакологія | Фармакологічна дія необхідних препаратів | Призначити відповідне лікування, враховуючи вікову дозу |
| Організація охорони здоров’я та соцгігієни | Принципи та організація диспансерного спостереження при хронічних захворюваннях | Скласти план реабілітації диспансерного хворого. |
5. План та організаційна структура навчального заняття з дисципліни.
| N з/п | Основні етапи заняття та їх зиіст | Розподіл часу та рівнях засвоєння | Види контролю | Навчально-методичне забезпечення | |
| 1. | Підготовчий етап | 15% | Фронтальне опитування, таблиці, тести ІІ-ІІІ рівня, задачі ІІ-ІІІ рівня, Текстові ситуаційні задачі,. Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації хворих. Вирішення клінічних текстових завдань. | результати аналізів (загальноклінічних, біохімічних), інструмента-льних методів дослідження 3 – 4 хворих з гастроентерологічного відділення. матеріали загально-клінічних, параклінічних методів обстеження, лікарські засоби Набір тестових завдань та еталони відповідей. | |
| 1.1 | Організаційні питання | ||||
| 1.2 | Формування мотивації | ||||
| 1.3 | Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю) | ||||
| 2. | Основний етап: Формування професійних вмінь та навичок: а)вірно зібрати анамнез захворювання та життя, провести курацію хворих, скласти план обстеження та лікування; б)обговорення та оцінка результатів курації; в)вирішення ситуаційних клінічних задач | 65% | |||
| 3. | Заключний етап | 20% | |||
| 3.1 | Контроль кінцевого рівня підготовки | ||||
| 3.2 | Мотивована загальна оцінка навчальної діяльності студента | ||||
| 3.3 | Інформування студентів про тему наступного завдання | ||||
5.1. Підготовчий етап:
На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу, при необхідності – використати ситуаційні задачі.
5.2. Основний етап:
Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти.
При опитуванні хворих увага студентів звертається на клінічну характеристику захворювань гепатобіліарної системи у дітей, сучасні принципи терапії цих захворювань, диспансерного спостереження.
Реферат. В останні роки багато усталених уявлень про частоту, етіологію, патогенез хронічних захворювань біліарної системи (холепатії) у дітей переглянуті й істотно доповнені.
Незважаючи на суперечливість уявлень про частоту цієї патології в структурі захворювань травної системи у дітей (від 4 до 53% по даних різних джерел), слід зауважити, що холепатію не тільки спостерігають досить часто, її частота не має тенденції до зменшення.
Встановлено, що захворювання біліарної системи виникають переважно у дітей віком 5-6 і 9-12 років, тобто, в періоди найбільш інтенсивного росту і розвитку, коли фізіологічні функції організму найбільш нестабільні й вразливі. У ці періоди ймовірні значні зміни морфологічних і фізіологічних співвідношень різних органів і систем, можлива дезинтеграція росту, маси тіла і строків статевого дозрівання, що спричиняє функціональні зміни і виникнення аномалій росту, розвитку, положення жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Саме аномалії положення, розмірів, форми і будови жовчного міхура, вроджені чи набуті, зумовлюють функціональні розлади моторики (дискінезію), на тлі яких формується запальна й обмінна холепатія.
Простежується досить характерний «ланцюг»: аномалія розвитку чи положення жовчного міхура - дискінезія — холецистохолангіт - холелітіаз, який починаючись в дитячому віці, нерідко реалізується повною мірою у дорослих.
Доведено, що дискінезія жовчовивідних шляхів є не тільки самостійною нозологічною формою, а й неодмінною, обов'язковою ланкою в патогенезі холецистохолангіту і холелітіазу.
Вивчені складні механізми формування дискінезії жовчного міхура і сфінктерного апарату, а також особливості їх трансформації відповідно від гіперкінетичних до гіпокінетичних і від гіпотонічних до гіпертонічних форм. Визначено роль розладів вегетативної нервової системи і гормональної регуляції травлення у виникненні дискінезій.
Найчастіше в педіатричній практиці використовують дещо змінену і доповнену клаифікаціюМ.Я.Студенікіна (1966), виділяючи такі захворювання ЖВШ:
Функціональні – дискінезії: гіпертонічна (спазм сфінктерів), гіперкінетична (гіпертонія жовчного міхура), гіпотонічна (недостатність сфінктерів), гіпокінетична (гіпотонія жовчного міхура), атонічна.
Запальна (органічна): локалізація – холецистит, холангіт, холецистохолангіт; перебіг – гострий, хронічний, рецидивуючий, латентний; характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний; фаза – загострення, субремісія, ремісія.
Обмінна – жовчокам’яна хвороба (атипова – малосимптомна, типова – з вираженими ознаками печінкової кольки).
Паразитарна – опісторхоз, ехінококоз, гельмінтоз.
Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних протоків.
Пухлинні.
Формування захворювань біліарної системи відбуваються переважно в 5-6 та 9-12 років, тобто в періоди найбільш інтенсивного росту, коли можливі значні зміни морфологічного та фізіологічного співвідношення різних органів та систем і настає дезінтеграція росту, що зумовлює розвиток функціональних змін.
Немає сумніву, що в основі захворювання біліарної системи у дітей лежать функціональні розлади жовчовиділення (дискінезія) і пов`язані з цим дисхолія (зміна складу жовчі) та дискринія (порушення секреторної функції слизової жовчного міхура). Виявлено достатньо характерний ланцюжок: аномалія розвитку або положення жовчного міхура – дискінезія – холецистохолангіт - холелітіаз, який починається в дитячому віці, а реалізується у дорослих.
Дискінезії жовчовивідних шляхів (позапечінкових) - ДЖВШ - це порушення координованих рухових процесів м`язової стінки жовчного міхура та/або протоків, які проявляються порушенням пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку (ДПК) із печінки та жовчного міхура.
Жовчовивідний апарат, який складається із жовчного міхура та протоків, є системою, яка функціонує як єдине ціле. Скорочення жовчного міхура стимулюється холецистокініном (секретином), який виділяється у відповідь на прийом їжі.
Тік жовчі контролюється градієнтом тиску між загальним жовчним протоком та ДПК, перистальтичною активністю сфінктера Одді, на який також впливає холецистокінін, тобто останній одночасно викликає скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктерів на шляху потоку жовчі.
Між прийомами їжі жовч концентрується в жовчному міхурі, який виконує роль резервуару для жовчних кислот (холевої та хенодезоксихолевої), які необхідні для емульгування жирів, їх розщеплення (гідролізу) під виливом ліпази (в основному панкреатичної) на тригліцериди та жирні кислоти, останні всмоктуються (абсорбуються) разом з жовчними кислотами.
Функціонально жовчний міхур тісно пов`язаний з печінкою та ДПК. Печінка виділяє жовч при секреторному тиску 300 мм вод. ст. Тиск в порожнині жовчного міхура після його опорожнення (їжі і звільнення від більшої частини жовчі) - 100 мм. вод. ст. За градієнтом жовч надходить в в жовчний міхур доти, поки тиск в ньому і секреторний тиск в печінці не вирівнюється. Заповнення жовчного міхура печінковою жовчю здійснюється в проміжках між прийомами їжі. Сфінктер Одді в цей час закритий (він витримує тиск 90-250 мм вод.ст.), що сприяє накопиченню жовчі.
У період між прийомами їжі стінки жовчного міхура здійснюють періодичні неглибокі рухи, які сприяють перемішуванню жовчі. Під час прийому їжі тонус жовчного міхура підвищується, скорочення стають більш енергійними і глибокими, внаслідок чого жовч міхура надходить в загальну жовчну протоку, тиск в ній підвищується, розкривається сф. Одді і жовч поступає в ДПК.
Ритмічна активність жовчного міхура та його сфінктерів регулюється вегетативною нервовою системою: переважання симпатичної іннервації пригнічує моторику міхура і проток, виникає спазм сфінктерів, переважання парасимпатичної іннервації (вагусу) призводить до збудження моторики і гіпотонії сфінктерів.