Основні лабораторні показники.

Периферична кров - помірна анемія, легкий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. У деяких хворих ХАГ спостерігається тромбоцитопенія, анемія.

Загальний аналіз сечі – незначна кількість білку, інколи у важких випадках може бути виражена альбумінурія, еритроцитурія, лейкоцитурія, поява уробіліну та жовчних пігментів.

Загальний аналіз калу – стеркобілін підтверджує наявність вираженої гіпербілірубінемії. Наявність скритої крові відображує ускладнення ХГ – шлунково-кишкові кровотечі, обумовлені портальною гіпертензією.

Найбільш повно порушення функції печінки відображають біохімчні дослідження крові, які в тому чи іншому ступені є індикаторами стану певних процесів в печінці – стан синтетичної та видільної функції, наявність та ступінь вираженості цитолізу та холестазу, порушення азотистого обміну.

При скануванні печінки реєструється збільшення її розмірів, дифузний нерівномірний розподіл радіофармпрепаратів, в печінці, накопичення ізотопу в селезінці. Велике значення є ехографія. Відмічається збільшення розмірів печінки, особливо лівої долі. Збільшення ехогенності відбувається за рахунок реєстрації множинних вогнищ ураження, які відрізняються за розмірами і по амплітуді.

Ступінь активності хронічного гепатиту визначається важкістю, вираженністю, і глибиною некротичного та запального процесів.

Для визначення ступеню активності хронічного гепатиту використовують гістологічний індекс Knodell (HAI-індекс). Складові індексу представлені в таблиці:

Примітка:

1.ступінь активності відображають перші три компоненти, четвертий- стадію процесу

2. гістологічний індекс активності отримують щляхом додавання цифр по першим трьом компонентам.

В залежності від гістологічного індексу можна виділити 4 ступені активності: мінімальну, слабко виражену, помірну, важку.

Для оцінки ступеню активності ХГ викоритовують також величину рівня в крові АлАТ і клінічні дані:

Мінімальна активність АлАТ менше 3 норм

Помірна активність від 3 до 10 норм

Висока активність більше 10 норм

ЛІКУВАННЯ ХГ. Важливим є дифереційований етіологічний підхід. При призначенні терапії необхідно враховувати а) етіологію захворювання (вірусні гепатити В, С, D, медикаментозний, неспецифічний реактивний гепатит, радіаційний, аутоімунний, метаболічний, холестатичний); б) фазу розвитку вірусної інфекції при вірусних гепатитах (реплікації, інтеграції); в) ступінь активності патологічного процесу (мінімальна, помірна, висока); г) важкість перебігу захворювання; д) наявність супутніх захворювань; е) ефективність попередньої терапії.

Лікувальні заходи при ХГ повинні повинні включати такі основні етапи:

· заходи, що сприяють затуханню активного процесу, тобто переведення загострення ХГ в стадію ремісії: 1) лікувальний режим, 2) лікувальне харчування, 3) фармакотерапія, 4) немедикаментозні методи лікування.

· заходи по профілактиці загострення: 1) підтримуюча терапія в стадії ремісії, 2) вакцинація проти вірусних гепатитів.

Лікувальний режим при ХГ передбачає: а) виключення шкідливих впливів на печінку (відмова від прийому гепатотоксичних ліків, попередження контакту з токсичними речовинами, не використовувати фізіотерапевтичні процедури на ділянку печінки та бальнеотерапію), б) виключення або зменшення, психоемоційних навантажень та стресів, в) обмеження фізичної активності, дотримання постільного або напівпостільного режиму.

Лікувальне харчування скероване на забезпечення білкової пластичної потреби гепатоцитів та енергетичної потреби організму, що забезпечується дотриманням дієти N5. Із раціону виключають жирні сорта м’яса та риби, смажені, солені та копчені страви, сало, бобові, щавель, кислі фрукти, міцну каву, какао. При ХАГ з високою активністю призначають ст.N5а – механічно та хімічно ощадливу, із протертих страв; при ХАГ з невираженою активністю та в період ремісії, при ХПГ в період загострення дозволяють вегетаріанські, молочні, фруктові супи, нежирні сорта мяса,, відварну або запечену рибу, сир та вироби з нього, молоко у всіх видах, яйця 2-3 раза в неділю та омлети, кисломолочні страви, твердий сир, вершкове та рослинне масло, негострі та некопчені закуски, овочі у вигляді салатів та гарнірів, фрукти в натуральному вигляді та у виді компотів, киселів, овочеві, фруктові соки, хліб білий та чорний, цукор, мід, варення, неміцний чай. При ХПГ в період ремісії без супутніх захворювань можливо призначення дієти N15.

Фармакотерапія включає використання препаратів різного скерування, які впливають на основні ланки патогенезу захворювання. Проте застосування ліків повинно бути дуже обережним та продуманим, так як метаболізм більшості з них здійснюється через печінку, функція якої при ХГ порушена.

Арсенал лікарських препаратів для лікування ХГ великий. По направленості препарати для лікування ХГ умовно поділяються на наступні групи:

1. Противірусні препарати

2. Препарати, які діють на імунну систему

3. Гепатотропні засоби

4. Метаболічні засоби

5. Дезінтоксикаційні засоби

ПРОТИВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ – показаннями для їх призначення є: 1) наявністьт маркерів реплікації вірусів, 2) короткий анамнез захворювання, 3) висока ферментемія, 4) наявність лобулярних та перипортальних некрозів, 5) низький рівень сироваткової ДНК вірусу гепатиту В, 6) відсутність супутніх захворювань, 7) відсутність суперінфікування вірусом гепатиту D.

Для лікування ХГ застосовуються 3 групи противірусних препаратів: інтерферони, індуктори інтерферонів, хіміопрепарати.

Людські інтерферони- це велика група білків, яку, в залежності від їх фізико-хімічних, антигенних, біологічних властивостей поділяють на 3 великі класи: альфа-, бета-, гама-інтерферони. Найбільше поширення в клінічній практиці отримали альфа-інтерферони, які володіють вираженою противірусною активністю. Продукція альфа-інтерферону здійснюється В-лімфоцитами, макрофагами, нульовими лімфоцитами. Механізми противірусної дії інтерферону ще недостатньо вивчені. Вважають, що він інгібує синтез специфічних макромолекул, які приймають участь в реплікації компонентів віруса і в зборі повного віріона. Крім того, він має імуномодулюючу дію: підвищує цитотоксичний ефект Т-кіллерів, активність НК-клітин і макрофагів, впливає на гуморальні фактори імунітету.

Для лікування ХВГ застосовують наступні альфа-інтерферони: нативні – альфаферон, валлферон і рекомбінантні – роферон (інтерферон альфа-2а), інтрон А, віраферон, реальдирон (інтерферон альфа-2в).

Побічна дія інтерферонів: грипоподібні синдроми (лихоманка, головний біль, міалгія, слабість); з боку ш.к.т. – зниження апетиту, нудота, блювота, діарея, порушення функції печінки; з боку системи кровотворення – мієлодепресія (переважно гранулоцитопенія); з боку с.с.с. – артеріальна гіпотензія та аритмія; з боку ц.н.с. – сомноленсія, порушення свідомості, атаксія; дерматологічні симптоми – незначна алопеція, ерітема, шкірний висип.

Протипоказання до призначення: 1) передуюче важке захворювання серця; 2) виражені порушення функції печінки та/або нирок; 3)епілепсія та/або порушення функції ц.н.с.; 4) ХГ з явищами печінкової недостатності; 5) цироз печінки з явищами печінкової недостатності; 5) ХГ у пацієнтів, які недавно отримували імунодепреманти; 6) аутоімунний гепатит; 7) захворювання щитовидної залози, які не можуть контролюватись за допомогою традиційного лікування; 8) підвищена чутливість до препарату або якого небудь компоненту препарату.

До індукторів інтерферонів відносяться:

1. інтерлейкін-2 - продукується переважно Т-лімфоцитами-хелперами і є основним індуктором гамма-інтерферону, що обумовлює противірусний імунітет. В/в введення інтерлейкіну-2 сприяє зникненню маркерів вірусу гепатиту В і підвищенню кількості Т-хелперів;

2. циклоферон – викликає утворення в організмі бета- та гамма-інтерферонів, проявляє противірусний та імуномодулюючий ефект;

Противірусні хіміопрепарати для лікування ХВГ – аденін-арабінозид (відарабін), аналоги нуклеозиду (рібавірін, ламівудин, фамцикловір).

ІІ. Препарати, які діють на імунну систему -

Імуносупресори – гормони та їх синтетичні аналоги, негормональні імунодепресанти.

Кортикостероїди та їх синтетичні аналоги: преднізолон, кортизону ацетат, метипред, дексаметазон.

Показання до призначення: активний гепатит, хронічна печінкова недостатність, гепатаргічна кома, аутоімунний гепатит.

Побічна дія- зниження опірності організму до інфекцій, синдром Іценко-Кушинга, ульцерогенна дія, порушення водного та електролітного балансу, артеріальна гіпертонія, гіпоглікемія (стероїдний діабет), негативний азотитстий баланс, стероїдна катаракта, психічні розлади.

Протипокази: виразкова хвороба шлунку та ДПК, остеопороз, хвороба Іценко_ кушинга, схильність до тромбоемболії, системні мікози, гострі вірусні захворювання, активна форма туберкульозу, підвищена чутливість до препарату.

Ефекти глюкокортикоїдів при лікуванні ХГ: а) протизапальний, б)антитоксичний, в) антиалергічний, г) нормалізація обмінних процесів,

д) гальмування сполучної тканини, е) зменшення проникності капілярів,

ж) стимуляція еритропоезу.

· Негормональні імунодепресанти – цитостатики – азатіопрін, мерказоліл, циклоспорин.При їх застосуванні спостерігається найбільша кількість побічних ефектів – диспептичні явища (блювота, пронос), гематологічні порушення (анемія, лейко-, тромбоцитопенія), токсичний гепатит, ерозії слизової оболонки ш.к.т., активація вторинної інфекції

· Імуномодулятори: препарати тваринного походження – тимусу (тімалін, Т-активін, тимоген); на основі бактерій (рибомуніл, бронхомунал, натрию нуклеїнат); рослинного походження (імунал). Проявляють стимулюючий та нормалізуючий вплив на імунну систему, що сприяє оптимізації перебігу запального процесу і елімінації вірусу гепатиту.

ІІІ.Гепатотропні препарати – сприятливо впливають на рівень ферментемії, зменшують активність запального процесу, позитивно впливають на обмін основної речовини сполучної тканини, регуляторний вплив на процеси білкового синтезу. Не показані при активному запальному процесі в печінці, так як можуть посилити холестаз.

1. Препарати, які містять амінокислоти (адеметіонін, метіонон).

2. Препарати, які містять фосфоліпіди (лецитин, есенціальні фосфоліпіди (есенціале+В6+В12+нікотинамід).

3. Препарати тваринного походження (сірепар).

4. Препарати рослинного походження (карсіл, легалон, сілегон, сілібінін, сіромінцінарін, ЛІВ-52, гепабене, гепалів, гепатофальк-планта).

5. Інші препарати (бетаїн).

ІV. Метаболічні засоби.

1. Вітамінні препарати (пірідоксин, рибофлавін, тіаміну хлорид, ціанкобаламін, аскорбінова кислота, ретінол, токоферол, нікотинамід, нікотинова кислота, фолієва кислота, рибофлавіну мононуклеотид).

2. Коферменти (рибоксин, кокарбоксилаза).

3. Препарати для лікування холестатичного симптому (холестирамін, колестіпол, білігнін, урсодезоксихолева кислота, ондансетрон).

4. Антиоксидантні препарати (альтан).

V. Дезінтоксикаційні засоби.

1. Інфузійні препарати амінокислот (аміноплазмаль гепа, аміностерил N гепа, гепастерил А).

2. Гіпоаммоніємічні засоби (орнітин, орніцетил, лактулоза)

3. Плазмозамінні препарати (альмумін людський).

4. Розчини низькомолекулярних полівінілпіролідонів (полівідон, реополігюкін).

5. Розчини декстрози та фруктози (декстроза, фруктоза, нормазе (розчин лактулози)).

6. Інші препарати – унітіол, фенобарбітал, зіксорін

Немедикаментозні методи лікування ХГ включають застосування екстракорпоральних штучних систем –гемосорбції, плазмафереза, УФО аутокрові.

Із хірургічних методів лікування зараз надається перевага трансплантації печінки, виживання після якої впродовж року відмічено у 90% дітей та у 70% дорослих.

Підтримуюча терапія в стадії ремісії включає обмеження фізичних навантажень, дієтичні рекомендації. Хворим х ХАГ в стадії ремісії показані періодичні (курсові) призначення гепатопротекторів, зокрема есенціальних фосфоліпідів. При ХПГ в стадії ремісії лікування обмежують режимними та дієтичними заходами.

5.3. Контрольні питання: