Гормональна регуляція діяльності ЖВШ

:

На практиці виділяються 2 основні форми дискінезії - первинну та вторинну (за причиною) та гіпотонічну (гіпокінетичну)) і гіпертонічну (гіперкінетичну) - за характером моторних порушень.

За походженням розрізняються:

первинні ДЖВШ

• обумовлена порушенням нейрогуморальної регуляції діяльності жовчного міхура внаслідок запальних змін з боку нервової, ендокринної систем, шлунково-кишкового тракту;
• супроводжують неврози, нейроендокринні захворювання, захворювання щитовидної залози, дієнцефальний синдром;
• поширені в період статевого дозрівання;

вторинні ДЖВШ

• наявність патологічних рефлексів з боку інших органів черевної порожнини (гастрити, дуоденіти, виразкова хвороба шлунку, захворювання підшлункової залози;
• захворювання ДПК (запальний процес слизової оболонки)

Деякі автори (Пайков В.Л. та ін., 1998) пропонують таку класифікацію ДЖВШ:

Етіологічні фактори, що призводять до ДЖВШ можна згрупувати за таким принципом:

а) порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів (порушення режиму харчування, переїдання, насильне годування, гіподинамія, стресові ситуації, психоемоційне перевантаження);

б) патологічна імпульсація із спряжених органів (ураження шлунку, ДПК, печінки);

в) інші причини - лямбліоз, дитячі інфекції, алергічні реакції, спадковість, порушення неврологічного статусу.

В основу первинної дискінезії (існування, якої ряд авторів піддають сумніву [Ю.Денисов, 1999; Шабалов А.П., 1999]) лежать функціональні зміни ЖВС, що є наслідком порушень нейрогуморальних механізмів регуляції моторики жовчного міхура на тлі неврозу, алергії ендокринопатії. Вторина дискінезія виникає рефлекторно за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів і супроводжує багато захворювань шлунково-кишкового тракту.

У виникненні дискінезії відіграє роль співдружність сфінктерних порушень, що проявляються гастроезофагальним, дуоденогастральними рефлюксами, порушенням функції сфінктера Одді. На початку захворювання переважають гіпертонічні (гіперкінетичні) форми дискінезії, при тривалому перебізі захворювань - рухова і секреторна функції ЖВШ знижуються. Патогенез ДЖВШ може бути представлений як а) порушення моторної функції жовчного міхура і тонусу сфінктерного апарату (внаслідок подразнення п.vagus), що призводить до холестазу та б) розладнання печінково-кишкової циркуляції жовчі та її компонентів, зміни фізико-хімічних та бактеріостатичних властивостей жовчі (гуморальні порушення) поруч із в) підвищення інтрадуоденального тиску.

Клініка ДЖВШ визначається причиною, що призвела до дискінезії і видом її - гіпотонічна (гіпокінетична), гіперкінетична (гіпоркінетична).

При об`єктивному обстеженні звертають увагу на наявність такого симтомокомплексів: астеновегетативні розлади з переважанням активності:

а) симпатичного відділу вегетативної нервової системи (що характерно для спазму сфінктерів): гіпергідроз помірний, білий або рожевий дермографізм, серцебиття, тахікардія, емоційна лабільність, імпульсивність);

б) парасимпатичного відділу нервової системи (збудження моторики жовчного міхура, гіпотонія сфінктерів): гіпергідроз долоней, підошв, стійкий червоний дермографізм, дихальна аритмія, схильність до зниження АТ, посилене слиновиділення, мігренеподібний головний біль, знижена фізична активність, апатія.

Больовий симптом при пальпації в правому підребір`ї з максимальною вираженістю в точці проекції жовчного міхура. Збільшення печінки, яка є рухливою м`якоеластичної консистенції. Прояви дисбактеріозу кишечнику. Відставання в масі тіла, фізичному та статевому розвитку дитини.

Діагноз ДЖВШ ґрунтується як на анамнестичних та фізикальних даних, так і підтверджують його результатами лабораторно-інструментальних досліджень, серед яких найінформативнішими є ультразвукове дослідження та п`ятиразове дуоденальне зондування.

Ультразвукове дослідження дає можливість оцінити локалізацію, форму, розміри, стан стінок жовчного міхура, його вміст та функціональну здатність. За 3-4 дні до ультразвукового сканування дитині призначають дієту з виключенням газоутворюючих продуктів (овочі, фрукти, молоко, чорний хліб, бобові) при вираженій аероколії - активоване вугілля по 1-1, 5 табл. х з рази на день та фестал у віковій дозі. За 12 годин до обстеження дитина не повинна вживати ніякої їжі, а безпосередньо в день процедури не вживати ліки, пити рідину.

Жовчний міхур на ехограмах видний як структура овальної форми (може бути грушеподібним, округлим). Задня стінка міхура візуалізується як гладка лінійна структура, за якою визначається посилена доріжка ехосигналів.

Розміри жовчного міхура:

Для визначення стану дискінезії порівнюють площу жовчного міхура до і через 1 годину після дачі жовчогінного сніданку (1-2 сирих курячих жовтки).

Скорочення його на 1/2- 1/3 від первинної площі свідчить про нормальну рухову функцію, більше, ніж на на 2/3 - про гіперкінетичний тип дискінезії, а менше, ніж на 1/3 - про гіпокінетичний тип ДЖВШ.

Також для визначення типу дискінезії жовчного міхура використовують показник рухової функції жовчного міхура (ПРФ), який розраховують за формулою:

ПРФ= α 2∙ L1/ α 1∙ L2

де L - довжина жовчного міхура до сніданку (L1) та після (L2);

α - поперечник жовчного міхура до (α 1) та після (α 2) прийому сніданку.

У здорових дітей ПРФ = 0, 59-0, 75 (59-75%).

Порушення координаційної функції сфінктерного апарату ЖВШ і м’язевого шару стінки жовчного міхура оцінюють так:

Вагомим методом, що допомагає верифікувати діагноз ДЖВШ є пятифазове дуоденальне зондування, яке оформляють у вигляді протоколу, в якому реєструють роздільно продовження усіх фаз, об`єму жовчі в кожній фазі, швидкість виділення довчі. Доцільно відображати також появу болю, нудоти, блювоти, характер стікання жовчі (безперервне, переривчасте):

Гіперкінетичний тип - скорочення IV фази зменшення об`єму IV фази, швидкість виділення жовчі збільшена.

Гіпокінетичний тип - подовження IV фази, швидкість виділення, зменшена можливість виділення порції В1.

Гіпертонічний тип - подовження І, ІІ фази, відсутність порції А (спазм сфінктера Люткенса; зменшення об`єму порції В (ІV фаза); швидкість виділення порції В повільно,

переривчаста.

Гіпотонічний тип - скорочення І, ІІ, ІІІ фаз; інколи неможливо розділити порції.

Лікування необхідно проводити з врахуванням основних форм дискінезії.

Основу лікування складають жовчогінні препарати, які за своїм механізмом дії розподіляються на 2 великі групи - холеретики (посилюють утворення жовчі) та холекінетики (сприяють виділенню жовчі із жовчного міхура в кишківник).

Холеретики

І. Істинні холеретики (препарати, які збільшують секрецію жовчі і стимулюють утворення жовчних кислот):

· препарати, які містять жовчні кислоти (аллохол, холензім, холецин, ліобіл);

· синтетичні препарати (нікодин, оксафенамід, циквалон);

· препарати рослинного походження (екстракт безсмертника, кукурудзяні стовпчики, піжма, оліметин, холагол).

ІІ.Гідрохолеретики (препарати, що посилюють секрецію жовчі за рахунок водного компоненту): препарати валеріани, мінеральні води.

Холекінетики.

І. Істинні холекінетики (викликають підвищення тонусу жовчного міхура і зниження тонусу жовчних шляхів): сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, берберін, бісульфат.

ІІ. Холеспазмолітики (препарати, що викликають розслаблення сфінктерів біліарної системи): М-холінолітики, еуфіллін.

У хворих із гіперкінетичною дискінезією використовують холеретичні (істинні) та холеспазмолітичні лікарські засоби. Гідрохолеретики, як правило, призначають після прийому холеретиків. Враховуючи часті порушення функції вегетативної нервової системи призначають триоксазин, препарати брому. Доцільно включення фенобарбіталу: він стимулює секрецію жовчі, обмін білірубіну. екскрецію жовчю екзогенних речовин, має седативну дію.

При гіпокінетичній ДЖВШ рекомендують холекінетики у поєднанні із істинними холеретиками. Добрий холекінетичний ефект дають тюбажіі (беззондовий дренаж ж.в.с.), який проводиться 1-2 рази на тиждень з метою поліпшення пасажу жовчі, посилення та стимуляції моторної функції ЖВШ При гіпертонічній та\або гіперкінетичній формі ДЖВШ ця процедура протипоказана.

Диспансеризація та оздоровчі заходи дітям з ДЖВШ плануються з врахуванням типу ДЖВШ із спостереженням в умовах поліклініки не менше 2-х років.

Хронічний холецистохолангіт (ХХ) - це хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, що супроводжується порушенням моторики жовчі та змінами її фізико-хімічного складу.

Етіопатогенез Виділяють такі групи етіологічних факторів ХХ: а) порушення неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності організму дитини; б) порушення моторики жовчних шляхів, особливо на тлі дискінетичних розладів та аномалій розвитку ЖВШ, що часто спостерігається при гіподинамії, порушені режиму харчування, незбалансованому харчуванні, спадковій схильності, ендокринних розладах, алергічних, імунних чинниках;

в)інфекція, яка може проникати в жовчний міхур та ЖВШ із кишківника, лімфогенним та гематогенним шляхом. Поряд із бактеріальною флорою (кишкова паличка, стрептококк, ентерококк, протей), етіологічне значення має вірусна інфекція, патогенні гриби, найпростіші, лямблії.

Запальний процес формується на тлі дискінетичних розладів і аномалії розвитку жовчного міхура, що призводять до холестазу і порушення фізико-хімічного складу жовчі та її компонентів. Це викликає порушення внутрішньокишкового і пристінкового травлення. Моторно-евакуваторні порушення призводять до десинхронізації порцій хімусу, що спричинює порушення процесів метаболізму і розвиток хронічної інтоксикації, дисбактеріозу. Якщо морфологічні зміни виявляються тільки в слизовій іі процес носить катаральний характер, то функція жовчного міхура тривалий час зберігається. При розповсюдженні процесу на всю стінку жовчного міхура, проходить її потовщення, склерозування, розвивається перихолецистит, спайки, що приводить до порушення його функції, сприяє утворенню слизово- спітеліальних пробок, конкрементів.