Принципы. Проведение когнитивной терапии — это и наука, и искусст­во

Проведение когнитивной терапии — это и наука, и искусст­во. Необходимо освоить тысячи техник, и несмотря на то, что изучить ключевые научные принципы можно, пройдя академи­ческий курс или прочитав несколько хороших учебников, на то, чтобы узнать все тонкости искусства, требуется значительно больше времени. 25 лет наблюдая за студентами, я пришел к выводу, что новички не должны первые два года своей клини­ческой практики проводить когнитивную терапию самостоя­тельно, причем в это время раз в неделю должны просматри­ваться и критиковаться супервизором аудио- и видеозаписи их консультаций, это предполагает также продолжение ими обуче­ния помимо сеансов.

Несмотря на многообразие навыков, которые нужно освоить, есть несколько ключевых принципов, которым терапевт, для того чтобы когнитивная терапия была эффективной, должен обу­чить своих клиентов. Ниже следует список наиболее существен­ных вопросов.

1. Делает ли клиент различие между ситуацией, мыслями и эмоцией, или он путает эти три понятия? Напомните ему о том, что ситуация — средовая, внешняя по отношению к организму переменная, мысли обрабатываются во фронталь­ной зоне, эмоции являются реакцией подкорки (см. главу 1 «Сеанс первый: обучение базовой формуле»).

2. Согласен ли ваш клиент с тем, что эмоции вызывают мысли, а не ситуация? Нет смысла продолжать когнитивную тера­пию, если клиент считает, что внешние физические события являются причиной его эмоций (см. главу 1 «Предоставле­ние доказательств тому, что мысли определяют эмоции»).

3. Удалось ли клиенту найти центральные убеждения, связан­ные с их эмоциональными реакциями? Если убеждения, с которыми вы работаете, не имеют отношения к эмоциям кли­ента, то изменение этих убеждений не устранит эмоции. Пер­вый шаг в когнитивном консультировании всех типов — чет­ко идентифицировать наиболее общее убеждение, вызываю­щее проблемы клиента. Убеждения, в которых клиент отдает себе отчет, зачастую являются лишь поверхностными мыс­лями, терапевту обычно приходится в течение нескольких сеансов исследовать убеждения клиента, чтобы выявить цент­ральное (см. главу 2 «Определение убеждений»).

4. Понимает ли клиент негативное влияние своих убеждений на свою жизнь, или же он считает, что его мысли не имеют никакого отношения к тому, что он чувствует и как себя ве­дет? (см. главу 1 «Насколько могущественны внешние силы?»).

5. Видит ли клиент взаимосвязь между одной мыслью и дру­гой? Понимает ли он, что его страх в магазине в своей основе тот же, что и страх в ресторане, в лифте или в конференцзале? Могут ли они нарисовать когнитивную карту этих взаи­моотношений? (см. главу 3 «Группы убеждений»).

6. Понимает ли он необходимость анализа полезности и ложно­сти своих убеждений, или он считает, что само чувствование чего-либо утверждает его истинность (см. главу 6 «Поиск ува­жительной причины»).

7. Может ли он успешно проанализировать свои утверждения и принять решение об их полезности и ложности? (см. главу 6 «Логический анализ»).

8. Принял ли он идею о том, что если мысль логически неверна, ее лучше изменить? (см. главу 6 «Утилитарные доводы»).

9. Есть ли у вашего клиента желание идти против своих убеж­дений? Сформирована ли у него мотивация к использованию различных методов (опровержение, перцептивный сдвиг, ре-синтезирование) для их изменения, или он просто плывет по течению безо всякого желания над чем-либо работать? (см. главу 4 «Контратака» и «Форсирование выбора»).

10. Достаточно ли он практикуется с техниками? (На некоторые убеждения может понадобиться год или больше практики.) К сожалению, многие клиенты верят в волшебство и думают, что один день оспаривания возместит 15 лет иррациональ­ного мышления. Клиенту необходимо практиковаться в течение длительного периода времени, а не только тогда, когда он находится в кризисе (см. главу 11 «Практические техники»).

11. Как он применяет техники — механически или с понимани­ем лежащей в их основе концепции? (см. главу 8 «Транспо­нирующие образы» и главу 9 «Наведение мостов»).

12. Не изменил ли он вашу процедуру настолько, что был разру­шен активный терапевтический элемент? Креативность кли­ента должна поощряться, но вам необходимо удостоверить­ся, что он не изменяет технику настолько, что она становит­ся неэффективной.

13. Признает ли ваш клиент то, что терапевт не имеет власти изменить его убеждения и что только он сам может это сде­лать? Признает ли он консультативные отношения похожи­ми, скорее, на отношения типа ученик—учитель, чем па­циент—врач, или он ждет, чтобы вы его излечили?

14. Не являются ли ожидания клиента относительно эффектив­ности терапии столь низкими, что они говорят о ее несостоятельности? Исследования по самоэффективности достаточно определенны в этом вопросе; если клиенты ожидают неуда­чи, они будут исподволь делать то, что оправдает их предска­зания (см. главу 2 «Самоэффективность»).

15. Не думает ли клиент о том, что другой подход или другой терапевт больше ему поможет? Он может не прилагать ни­каких усилий к вашей терапии, если считает, что тот, вто­рой, лучше. Предложите ему сначала попробовать другой подход и затем вернуться к вам, если он окажется неэффек­тивным.

16. Делает ли клиент домашнее задание, или он работает только во время ваших терапевтических сеансов? Один час продви­жения по верному пути не заменяет 112 часов работы в лож­ном направлении (см. главу 1 «Усвоение понятий»).

17. Не могут ли ваши техники быть неэффективными потому, что клиент их саботирует? (см. главу 12 «Как справиться с саботажем клиента?»).

18. Не заметили ли вы, что некоторым из ваших клиентов трудно изменить убеждения, которые связаны с их личным или культурным прошлым? Изменение мыслей подобно­го рода часто порождает чувство вины, вам, возможно, придется вырывать эти убеждения с корнем (см. главу 10 «Ресинтез прошлого» и главу 13 «Кросскультурная когни­тивная терапия»).

19. Не слишком ли много некогнитивных факторов препятству­ют работе с вашими техниками? Несмотря на то что цент­ральные проблемы клиента могут быть когнитивными, в целях эффективной работы с ними и изменения своего не­гативного восприятия клиенту могут понадобиться как время, так и свобода от постоянного кризиса. У клиентов с серьезными семейными проблемами, физическими заболе­ваниями, проблемами с наркотиками или тех, кто не уверен, сможет ли он поесть завтра, не совсем адекватное восприя­тие, чтобы работать со своими когнитивными проблемами. В таких ситуациях необходимо облегчить кризис, прежде чем приступать к традиционной когнитивной терапии (см. главу 12 «Кризисная когнитивная терапия», «Терапия па­циентов с тяжелыми психическими заболеваниями», «Ког­нитивно-реструктурирующая терапия для аддиктивных па­циентов»).

Пример

В психотерапии, как и в любой профессии, тоже бывают неуда­чи, но профессиональные терапевты, пишущие о своих методах, на публике обычно показывают только успешные случаи. В газетных статьях, книгах, журналах и ток-шоу терапевты говорят о людях, которым им удалось помочь. Это создает впечатление о том, что у них никогда не бывает неудач, но они случаются с нами гораздо чаще, чем мы хотим или надеемся. Словно профессиональные фо­тографы, мы выкидываем неудачные снимки в мусор в темной ком­нате, а демонстрируем только свои лучшие работы. Но иногда лю­дям полезно показывать и наши неудачи, а также причины, по кото­рым они произошли.

Есть клиенты, которым я не могу помочь в некоторых случаях просто потому, что я недостаточно знаю; в других — потому что проблемы могут быть неразрешимыми. Несколько лет назад у меня была клиентка, которая жила на другом конце страны. Она прочита­ла некоторые из моих ранних работ, они ей понравились, и она прилетела ко мне на встречу с надеждой, что мне удастся ей по­мочь. Позднее я выяснил, что она была миллионершей, которая внимательно прочитывала психологические книги и журналы. Каж­дый раз, когда ей нравилось то, что она читала, она садилась в самолет, чтобы навестить автора. До визита ко мне она уже посети­ла много известных терапевтов по всей стране.

За несколько минут на нашем первом сеансе я понял, что она хронически психически больна и ни одна из моих психотерапевти­ческих техник не сможет ее исцелить. Были техники, которые могли ей помочь, но ей не нужна была помощь, она жаждала излечения. Она принимала все новейшие психотропные медикаменты, но они не производили никаких характерных изменений. К сожалению, она могла избавиться от своей проблемы только благодаря глобальным биохимическим открытиям в лечении шизофрении, тем временем же ей только приходилось летать к терапевтам, которые публикуют новые книги, надеясь, что они найдут ответ на ее вопрос.

Этот случай иллюстрирует специфическую для терапии пробле­му. Хотя общественность признает, что существуют неизлечимые болезни в медицине, такие, как терминальный рак или болезнь Ход-кинса, люди не могут смириться с тем, что есть неизлечимые про­блемы в психологии и психиатрии. Несмотря на всеобщее отрица­ние, есть клиенты, чьи проблемы мы не можем исправить. Когда мы работаем с такими клиентами, мы можем только обучить их некото­рым навыкам, помочь им принять свою проблему (см. главу 12 «Тера­пия тяжело психически больных пациентов») и успокоить их, на­сколько это возможно, но суть их заболевания останется той же.

Бывают случаи, когда мы обладаем необходимым инструмента­рием и знаниями, но все-таки не можем помочь клиенту, потому что он не разрешает нам это делать. Это не его вина, но он саботирует терапию.

Один клиент был заключенным. Он находился в тюрьме за со­вершение убийства и много лет был кандидатом на досрочное ос­вобождение. Он страдал от крайних форм компульсивного поведе­ния, включая навязчивое мытье рук, подсчет шагов во время про­гулки во дворе и выполнение бессмысленных ритуалов беспрерывно в течение нескольких часов. Существует множество когнитивных и бихевиоральных техник для подобных проблем. Был действитель­ный шанс помочь ему, но он не слушал ничего из того, что я ему говорил. Он был слишком зол на суды, на тюрьму, на мир и на себя, чтобы следовать моим инструкциям и даже чтобы хотеть этого.

Проблема, с которой приходится сталкиваться нашей профес­сии, ухвачена в старой шутке о терапевтах.

1. Сколько потребуется психологов, чтобы изменить электричес­кую лампочку?

2. Всего один, но лампочка должна хотеть измениться. Многие мои коллеги находят, что эта концепция верна. Люди могут выбирать, делать им что-либо или нет. Объединенные усилия лучших в мире терапевтов не смогут расшевелить человека, кото­рый решил не меняться. Мы можем просить человека практиковать то или иное упражнение трижды в день в течение 10 недель, но он может думать всегда: «Нет, я не буду этого делать».

Конечно, иногда мы просто не справляемся, обычно потому, что мы или слишком мягки, или слишком жестки со своими клиентами. Мы излишне жестки, когда оказываем на клиентов слишком боль­шое давление и ждем от них, что они изменятся или очень быстро, или очень значительно. Консультирование — это форма ободряю­щего роста, и терапевт тут — садовник. Мы можем потерять терпе­ние и начать тянуть человека, чтобы он рос быстрее. Рост, измене­ние и заживление требуют времени, которое не зависит от диктата как врача, так и пациента. Наша обязанность как психологов — очи­щать сад клиентов, чтобы сделать землю плодородной, и затем ждать, когда изменения зацветут полным цветом.

По моему опыту, часто ошибка терапевта заключается в том, что он слишком снисходителен. Эту ошибку часто совершают начи­нающие терапевты, а необученные консультанты допускают ее все время. Терапевты тоже люди, к тому же они привыкли сочувство­вать чужой боли. Начинающий терапевт не видит, что стоит за этой болью, поэтому он торопится проявить симпатию и постараться спасти клиента от его страданий. Это временно улучшает состояние клиента, а терапевт получает признательность, благодарственные письма и дополнительных клиентов.

Тем не менее обычно это спасение — большая ошибка и в ко­нечном итоге приносит клиенту еще большую боль. Эмоциональная боль, которую испытывает человек, — сигнал или знак того, что что-то не так. В каком-то смысле это похоже на боль физическую, она говорит нам о том, что та или иная часть тела повреждена и нужда­ется в нашем внимании. Боль от занозы на ноге говорит нам о том, что мы должны найти занозу, но если мы быстро нейтрализуем боль, мы можем пропустить слишком много заноз. Точно так же эмоциональная боль заставляет нас искать ее причину. Когда мы устраняем боль, найти корень зла становится намного сложнее, а подчас и невозможно.

Лучшим примером ошибки подобного типа служит терапия лю­дей, страдающих алкоголизмом. Сначала общество обращалось с ними с презрением и отвращением, потому что они считались мо­ральными дегенератами. Эта тактика не сработала, алкоголики так же продолжали пить. Позднее общество решило поступать с ними как с людьми, страдающими психологическими расстройствами, которым необходима эмпатия и симпатия, чтобы поддержать их падающую уверенность в себе и уменьшить негативные эффекты раннего детства, но алкоголики продолжали пить ничуть не меньше. Затем общество предположило, что алкоголизм — медицинское за­болевание, и стало обращаться с алкоголиками как с пациентами. Им давали лекарства, чтобы снизить их жажду спиртного, но они пили все так же.

Сегодня мы знаем, что эти подходы были ошибочными, хотя некоторые терапевты до сих пор с этим не согласны. Прежние по­пытки лечения позволяли алкоголикам пить больше, потому что их спасали и не разрешали естественным последствиям их поведения обрушиться на них; все эти подходы служили буфером между их злоупотреблением алкоголем и реальными последствиями. Тера­певты обнаружили, что лучший способ помочь алкоголикам — это поставить их перед лицом того, что они стали зависимыми, что выпивка разрушает их семью, здоровье, их счастье и что лучшее, что они могут сделать, чтобы перевернуть свою жизнь, — это при­знать свою зависимость и полностью прекратить пить. Часто един­ственный способ для алкоголика понять это — повариться в соб­ственных неприятностях и осознать, к какому самоуничтожению при­водит их пристрастие.

У терапевтов случается много неудач, которые нас огорчают, но мы их переносим, потому что помним о тех клиентах, которым мы были в состоянии помочь. Обычно наши успехи восполняют наши неудачи.