Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Лист пациента
|
|
Индивидуальный № пациента________ Номер визита___
Фамилия, имя, отчество: ___________________________
Дата: день______ месяц_______ год_________.
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, касающиеся Вашего состояния за время, прошедшее после предыдущего визита:
• Ваше общее состояние (отметьте вертикальной чертой на
шкале):
Очень Очень
хорошее плохое
• Продолжительность утренней скованности:
часов_______ минут.
Приложении
• Оцените изменение своего состояния в отношении заболева
ния суставов за период с предыдущего визита (отметьте один
из возможных ответов крестиком х или галочкой 
):
Значительное улучшение □
Улучшение □
Без перемен □
Ухудшение □
Значительное ухудшение □
• Произошли ли за период с предыдущего визита какие-либо
существенные изменения в состоянии Вашего здоровья по
мимо заболевания суставов?
Нет -- Да --
Если «Да», то опишите:
• Какие лекарства Вы принимали по поводу заболевания су
ставов?
Препарат Доза
• Отмечали ли Вы за период с предыдущего визита какие-либо
нежелательные реакции на лекарства?
Нет -- Да --
Если «Да», то опишите:
_______________._______________________ „______________________________________________________________________________________________ _! ________________________________________________
| Нежелательная реакция | На какой препарат? | Когда возникла? |
3. Лист пациента
Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)
Индивидуальный № пациента________ Номер визита___
Ф. И. О.__________________________
Дата_____________________________
В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.
Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.
| Можете ли Вы? | Без затруднений (0) | С некоторыми трудностями (1) | С большими трудностями (2) | Не могу выполнить (3) |
| I. Одевание и уход за собой | ||||
| 1. Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц? | ||||
| 2. Вымыть голову? | ||||
| П. Вставание | ||||
| 3. Встать с обычного стула без подлокотников? | ||||
| 4. Лечь и подняться с кровати? | ||||
| III. Прием пищи | ||||
| 5. Разрезать кусок мяса? | ||||
| 6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? | ||||
| 7. Открыть новый пакет молока? | ||||
| IV. Прогулки | ||||
| 8. Гулять по улице по ровной поверхности? | ||||
| 9. Подняться вверх на 5 ступенек? |
Приложения
Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:
□ Трость (палка)
□ Специальные приспособления:
□ Волкер1 (крючки для застегивания пуговиц, для застежки-«молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.)
□ Костыли
□ Инвалидная коляска:
□ Специальная или с утолщенными ручками
□ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья
□ Другие, укажите: _______________________________
Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:
□ Одевание и уход за собой
□ Вставание
□ Прием пищи
□ Прогулки
Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.
| Можете ли Вы? | Без затруднений (0) | С некоторыми трудностями (1) | С большими трудностями (2) | Не могу выполнить (3) |
| V. Гигиена | ||||
| 10. Полностью вымыться и вытереться? | ||||
| 11. Принять ванну? | ||||
| 12. Сесть и встать с унитаза? |
1 Специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.
3. Лист пациента
| Можете ли Вы? | Без затруднений (0) | С некоторыми трудностями (1) | С большими трудностями (2) | Не могу выполнить (3) |
| VI. Достижимый радиус действия | ||||
| 13. Достать и опустить вниз предмет массой около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы? | ||||
| 14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? | ||||
| VII. Сила кистей и открывание предметов | ||||
| 15. Открыть дверь автомобиля? | ||||
| 16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана? | ||||
| 17. Открывать и закрывать водопроводный кран? | ||||
| VIII. Прочие виды деятельности вне и по дому | ||||
| 18. Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? | ||||
| 19. Садиться и выходить из машины? | ||||
| 20. Выполнять работу по дому, например пылесосить; или в саду, во дворе? |
Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:
□ Приподнятое сиденье для унитаза
□ Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны
□ Сиденье для принятия ванны
□ Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок
□ Удлиняющие захваты для предметов
□ Удлиняющие приспособления в ванной комнате
□ Другие: (укажите: ______________________________)
Приложения
Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:
□ Гигиена
□ Достижимый радиус действий
□ Сила костей и открывание предметов
□ Прочие виды деятельности вне и по дому
Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боль из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?
На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли.