Ведущие звенья патогенеза атеросклероза

Атеросклеротическое перерождение сосудов во многом определяет пролиферация миоцитов сосудистой стенки, индуцируемая факторами клеточ­ного роста тромбоцитов, активированных мононуклеаров, а также самих гладко-мышечных клеток. Термин «атеросклероз» описывает изменения сосудистой стенки при этом системном типовом патологическом процессе. Слово «атпере» (греч.) означает «кашица» и указывает на образование в стенках сосудов каши­цеобразных липидных отложений с их дальнейшим склерозированием и уплот­нением.

По определению Всемирной организации здравоохранения: «Атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) арте­рий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, ком­понентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)».

При гистологическом исследовании пораженных атеросклерозом участков со­судистой стенки выявляют характерное патологическое образование, атеросклеротическую бляшку. Ее формируют липиды, лейкоциты, гладкомышечные клетки и межклеточное вещество интимы артерий. Образованию бляшки предшествует адгезия (прилипание) циркулирующих моноцитов и лимфоцитов к артериально­му эндотелию с последующим локальным накоплением пенистых клеток. Необ­ходимым условием адгезии является экспрессия на поверхности эндотелиальных клеток адгезивных молекул (активация эндотелиальных клеток). Пенистые клет­ки представляют собой активированные мононуклеары, видоизмененные в ре­зультате эндоцитоза лицидов.

Некоторые липопротеины можно считать атерогенными, неатерогенными, а третьи антиатерогенными.

Под атерогенными следует понимать липопротеины, высокая коцентрация ко­торых в плазме крови достоверно связана с развитием атеросклероза. Поверх­ность макрофагов содержит рецепторы к липопротеинам очень низкой плотности и непостоянные рецепторы к измененным в результате окисления липопротеи­нам низкой плотности («рецепторы-мусорщики»). Предположительно актива­ция мононуклеаров через связывание этих рецепторов с окисленными атероген­ными липопротеинами ведет к активации субинтимальных мононуклеарных фагоцитов, в результате которой они приобретают способность к эндоцитозу ли­попротеинов.

В ранней стадии атеросклеротического поражения сосудистой стенки в ней выявляют липидные прожилки и пенистые клетки. Этот начальный этап хемоатрактантов, стимулирующих дальнейшую инфильтрацию очага атеросклеротического повреждения моноцитами и лимфоцитами из циркулирующей крови, Пато­генное функционирование иммунокомпетентных клеток в качестве эффекторов атеросклероза указывает на участие в развитии атеросклероза иммунопатологи­ческой реакции.

Атеросклероз — это хроническое воспаление сосудистой стенки, протекающее с преобладанием пролиферативнго компонента. Его основными клеточными эф­фекторами являются эндотелиоциты, моноциты циркулирующей крови, моно-нуклеарные фагоциты субинтимального слоя, гладкомышечные сосудистые клетки, активированные окисленными атерогенными липопротеинами или цитокинами-флогогенами.

Воспаление в очаге атеросклеротического поражения усиливает взаимосвя­занное с ним локальное свертывание крови, которое могут вызвать сами атерогенные липопротеины. Так, атерогенный липопротеин содержит гликопротеин, связанный с полипротеином В, Идентичность структуры липопротеина строе­нию плазминогена может обусловливать внутрисосудистый тромбогенез через конкурентное связывание рецепторов к плазминогену на поверхности эндотелиоцитов.

Атеросклеротическое перерождение сосудистой стенки начинается с образо­вания прожилок атерогенных липопротеинов и пенистых макрофагов в сосуди­стой стенке. В данном начальном этапе формирования атеросклеротической бляшки особую роль играют мононуклеарные фагоциты сосудистой стенки, кото­рые сами могут индуцировать окисление липопротеинов низкой плотности через высвобождение свободных кислородных радикалов и (или) активацию липоок-сигеназы.

Так как мононуклеары представляют собой эффектор единой системы имму­нитета организма, то мы вправе предположить роль в развитии атеросклероза нервного эндогенного этиологического фактора, столь сильно меняющего состоя­ние системы иммунитета, и ее макрофагального звена в частности. Кроме того, па­тогенный стресс как состояние, которое характеризует системная интенсифика­ция свободнорадикального окисления липидов, может повышать уровень окисления липопротеинов низкой плотности и тем самым предрасполагать к ате­росклерозу.

Пенистые клетки высвобождают ряд цитокинов, чье действие вызывает про­лиферацию клеточных элементов, в особенности миоцитов гладкомышечных эле­ментов сосудистой стенки. Кроме того, цитокины активированных макрофагов активируют эндотелиоциты, что ведет к росту экспрессии их тромбогенного по­тенциала. Цитокины пенистых клеток активируют и нейтрофилы циркулирую­щей крови, что вызывает воспаление с полиморфонуклеарами в качестве его кле­точных эффекторов. В результате в составе атеросклеротичсеской бляшки находятся пролиферирующие миоциты сосудистой стенки, агрегаты активиро­ванных тромбоцитов и других форменных элементов крови, активированные нейтрофилы и нити фибрина. Все это характеризует атеросклеротическую бляш­ку как очаг воспаления и локус тромбоза.

1. Дыхатльная недостаточность. Определение. Патогенез. Классификация

Дыхательная недостаточность — состояние неспособности системы внешнего дыхания поглощать из внешней среды кислород и (или) выделять в нее углекислый газ в соответствии с потребностями организма.

Дыхательная недостаточность — это следствие нарушений газообмена в ко­нечных респираторных единицах (дольках легкого, респиронах), в участках лег­ких (сегменты, доли и др.) или является результатом нарушений продвижения смеси газов по дыхательным путям.

Выделяют гипоксемическую дыхательную недостаточность (артериальную гипоксемию), гиперкапническую дыхательную недостаточность (гиперкапнию), острую и хроническую дыхательную недостаточность. Чаще выявляют изолиро­ванные артериальную гипоксемию и гиперкапнию, но эти два вида ДН могут раз­виваться одновременно.

При гипоксемической дыхательной недостаточности напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) ниже 60 мм рт. ст. при нормальном или сниженном на­пряжении в ней углекислого газа (РаСОг). Это наиболее частый вид дыхательной недостаточности. Причиной артериальной гипоксемии обычно являются острые заболевания и патологические состояния легких, при которых орган теряет свои терминальные респираторные единицы (дольки легкого, респироны), поглощаю­щие кислород. Примерами тут могут служить кардиогенный и некардиогенный отек легких, острая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых и др.

Нарушения легочного газообмена обычно вызывают артериальную гипоксе­мию (гипоксемическую дыхательную недостаточность). Дело в том, что диффу­зионная способность легких для углекислого газа выше их диффузионной спо­собности для кислорода, а падение выделения СОг участками легких с низкой вентиляцией компенсируется усилением вентиляции других отделов легких.

Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) тем больше, чем выше поглощение кислорода легкими, и тем меньше, чем ниже потребление кислорода организмом.

Когда поглощение кислорода легкими снижается расстройствами вентиляци-онно-перфузионных отношений в легких, угнетением активности инспиратор-ных нейронов дыхательного центра, потерей поглощающих кислород конечных респираторных единиц (долек легкого, респиронов), а также вследствие других причин, РаОг падает. Когда РаОг снижается в диапазон значений, соответствующий восходящей части кривой диссоциации оксигемоглобина, насыщение кисло­родом гемоглобина артериальной крови (SaHbCh) может падать в такой степени, что развивается респираторная гипоксия. Иными словами, когда величина РаСЬ как детерминанты SaHbCb становится ниже 60 мм рт.ст., содержание кислорода в артериальной крови становится столь низким, что клетки начинают страдать от гипоксии.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность характеризуется РаССЬ на уровне выше 50 мм рт. ст. При гиперкапнии альвеолярная вентиляция является патологически низкой относительно образования углекислого газа организмом. При гиперкапнии компенсаторно растет образование бикарбонатного аниона почками (табл. 2.1).

Компенсация респираторного ацидоза при гиперкапнии

Таблица 2.1

Наиболее частыми причинами гиперкапнии являются угнетение активности инспираторных нейронов продолговатого мозга (действие нейротропных средств, нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые ранения и травмы и др.), патологические изменения соответствующих моторных нейронов, двигательных нервов, мышц, аномалии грудной клетки, а также тяжелые обструк-тивные расстройства вентиляции (астматический статус и др.).

Острая дыхательная недостаточность развивается за минуты и часы, а хрони­ческая за дни и недели, что обуславливает более эффективную компенсацию рес­пираторного ацидоза посредством увеличения образования бикарбонатного аниона почками (табл. 2.1). При хронической недостаточности развивается ком­пенсаторная полицитемия. Длительное снижение парциального давления кисло­рода в альвеолах посредством действия механизма альвеоло-капиллярного реф­лекса обуславливает cor pulmonale у пациентов с хронической ДН.