![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Диагностические критерии туберкулеза легких.
Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным. Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит). Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфебрильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита. Физикальные признаки: бронхиальное или амфорическое дыхание на ограниченном участке, локализованные постоянные влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны. При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнаружение микобактерий туберкулеза. Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей. Получение положительных результатов туберкулинопровокационного теста. Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследуемом материале и выявление характерных для туберкулеза морфологических изменений в органах и тканях при гистологическом исследовании следует отнести к достоверным диагностическим критериям туберкулеза. Относительно достоверными критериями считаются констатация положительной динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследования под влиянием противотуберкулезной тест-терапии. К косвенными диагностическим критериям туберкулеза можно отнести указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным, перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит), вышеперечисленные клинические признаки и изменения в общем и биохимическом анализах крови. В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличение СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болезни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают повышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбуминемию, появление С-реактивного белка.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика). Массовая туберкулинодиагностика — постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных туберкулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первичного инфицирования и виража туберкулиновых проб. Вираж — впервые положительная проба Манту после предыдущих отрицательных. Индивидуальная туберкулинодиагностика — постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке. Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной. Туберкулинодиагностика проводится с применением препаратов туберкулина и осуществляется путем постановки туберкулиновых проб. Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и накожная проба Пирке. В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является одним из наиболее часто применяемых диагностических тестов. Туберкулинодиагностика отражает чувствительность организма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза. Туберкулин — белковый продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Сухой очищенный туберкулин — это фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный путем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушенный в вакууме в замороженном состоянии. Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител. Поэтому при проведении туберкулиновой пробы человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введение туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение температуры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) реакцией. В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммунизации или после перенесенного заболевания. Туберкулинодиагностика является основным методом выявления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необходимости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить специфическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного поражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности процесса. Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью: Ø своевременного выявления больных туберкулезом и инфицированных микобактериями туберкулеза лиц; Ø отбора контингента, подлежащего ревакцинации БЦЖ; Ø выявления «виража» туберкулиновых проб; Ø определения инфицированности туберкулезом населения определенной территории; Ø дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний; Ø оценки эффективности лечения туберкулеза; Ø дифференциальной диагностики аллергии поствакцинальной и аллергии вследствие спонтанного инфицирования.
Показания к проведению пробы Манту: - при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ; - для определения инфицированности туберкулезом; -для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц. Противопоказания к проведению пробы Манту: - индивидуальная непереносимость туберкулина с выраженными проявлениями; аллергические состояния; - кожные заболевания; - острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов; - ревматизм в острой и подострой фазах; - бронхиальная астма; - эпилепсия. Проба Манту проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту — не менее 1 месяца. С целью выявления противопоказаний перед постановкой туберкулиновых проб проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Оценка результатов пробы Манту производится через 72 часа после ее постановки. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пластмассы измерить поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата (другими линейками пользоваться категорически запрещается). Гиперемия регистрируется только при отсутствии инфильтрата. Отрицательная реакция: -полное отсутствие инфильтрата или гиперемии; -наличие только реакции от укола 0—1 мм. Сомнительная реакция: -только гиперемия или инфильтрат 2—4 мм (необходимо повторить пробу через 3 месяца). Положительная реакция: -папула (инфильтрат) диаметром 5 мм и более. Гиперергическая реакция: -диаметр папулы 17 мм и более (у детей и подростков), 21 мм и более (у взрослых); -везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата (с лимфангоитом или без него); - гиперергическая реакция во многих случаях свидетельствует об инфицировании туберкулезом. У лиц с подобной реакцией часто выявляется туберкулез. Отсутствие реакции на пробу Манту, как правило, указывает, что обследуемый не инфицирован туберкулезом. Сомнительная или слабо и умеренно положительная реакция наблюдается обычно у детей через 1—2 года после вакцинации (ревакцинации). Положительная реакция на пробу Манту может быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Положительные реакции как проявление послевакцинальной аллергии, развиваются через 6—8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1—2 годам (послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности). В дальнейшем, по мере увеличения сроков после вакцинации, отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский, с нечеткими контурами, бледно-розового цвета, через 1—2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации. Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходимо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявления первичного инфицирования. При инфекционной аллергии инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением. При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи, пигментация на месте инфильтрата сохраняется более 2-х недель. О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI свидетельствуют следующие признаки: появление впервые положительной реакции после ранее отрицательной или сомнительной (вираж); усиление предыдущей послевакцинальной аллергии на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ; образование инфильтрата 12 мм и более через 3—4 года после вакцинации. Проведение туберкулиновых проб — зависимая манипуляция. Ее производит по назначению врача специально обученная медсестра, имеющая допуск к проведению туберкулинодиагностики. Перед постановкой пробы Манту врачом проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Роль медицинской сестры заключается не только в техническом осуществлении этого метода, но и в понимании его значения и умении ориентироваться в оценке результатов туберкулиновых проб. Медицинская сестра должна проводить разъяснительную работу о необходимости и значимости туберкулинодиагностики и понимать отличие пробы Манту от прививки БЦЖ. При проведении пробы Манту необходимо учитывать строгую последовательность выполнения манипуляции и соблюдать правила асептики, антисептики (см. инструкцию «Техника постановки пробы Манту и оценка ее результатов»). Необходимо информировать пациента о том, что не рекомендуется травмировать, протирать, смазывать место инъекции. Не разрешается также расчесывать место инъекции, накладывать повязки при появлении зуда и покраснения. Следует акцентировать внимание пациента об обязательной явке на проверку для оценки результата через 72 часа. При манипуляции пациент должен сидеть во избежание обморока. Проба Манту ставится на внутренней поверхности предплечья: правого — в четные годы, левого — в нечетные. Результаты пробы Манту у детей и подростков, а также все сведения о туберкулине, дата проведения пробы, использование правой или левой руки обязательно фиксируются в индивидуальной истории развития ребенка и паспорте профилактических прививок. Все сведения о туберкулиновых пробах, проводимых подросткам, передаются в подростковые кабинеты поликлиник и по месту их учебы. В детских коллективах и учебных заведениях туберкулинодиагностику проводят медработники общей лечебно-профилактической сети бригадным методом (врач и две медсестры) по установленному графику. Среди неорганизованных детей дошкольников туберкулинодиагностика осуществляется медперсоналом прививочного кабинета детской поликлиники. Взрослым (старше 30 лет) туберкулинодиагностика проводится по показаниям в противотуберкулезном диспансере (ПТД), стационаре. При выявлении виража туберкулиновой пробы (переходе отрицательной реакции в положительную, при нарастании папулы на 6 мм и более), а также при наличии гиперергической реакции обследуемый должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер. Эти пациенты считаются тубинфицированными. Решающее слово при оценке туберкулиновых проб принадлежит фтизиатру. Обучают медсестер технике проведения Манту в противотуберкулезном диспансере с выдачей разрешения на право проведения туберкулинодиагностики.
|