Диагностические критерии туберкулеза легких.

Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным.

Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит).

Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфебрильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита.

Физикальные признаки: бронхиальное или амфорическое дыхание на ограниченном участке, локализованные постоянные влажные хрипы.

При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны.

При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнару­жение микобактерий туберкулеза.

Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей.

Получение положительных результатов туберкулинопровокационного теста.

Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследу­емом материале и выявление характерных для туберкулеза мор­фологических изменений в органах и тканях при гистологиче­ском исследовании следует отнести к достоверным диагности­ческим критериям туберкулеза.

Относительно достоверными критериями считаются кон­статация положительной динамики клинических проявлений за­болевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследова­ния под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

К косвенными диагностическим критериям туберкулеза можно отнести указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным, перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит), вы­шеперечисленные клинические признаки и изменения в общем и биохимическом анализах крови.

В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличе­ние СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болез­ни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают по­вышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбуминемию, появление С-реактивного белка.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Массовая туберкулинодиагностика — постановка туберкули­новых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных ту­беркулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первич­ного инфицирования и виража туберкулиновых проб.

Вираж — впервые положительная проба Манту после предыдущих отри­цательных.

Индивидуальная туберкулинодиагностика — постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозре­нии на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оцен­ки активности процесса и динамического наблюдения.

В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуиро­ванную пробу Пирке.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберку­линовой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберку­линовая аллергия относится к феномену повышенной чувстви­тельности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной. Туберкулинодиагностика проводится с применением препара­тов туберкулина и осуществляется путем постановки туберку­линовых проб.

Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и на­кожная проба Пирке.

В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является од­ним из наиболее часто применяемых диагностических тестов.

Туберкулинодиагностика отражает чувствительность орга­низма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза.

Туберкулин — белковый продукт жизнедеятельности мико­бактерий туберкулеза.

Сухой очищенный туберкулин — это фильтрат убитой на­греванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный пу­тем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушенный в вакууме в замороженном состоянии.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, со­держащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценно­го антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител.

Поэтому при проведении туберкулиновой пробы челове­ку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вак­циной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введе­ние туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение темпера­туры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) ре­акцией.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повы­шается, а в осенние понижается. Для исключения влияния се­зонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к ту­беркулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммуни­зации или после перенесенного заболевания.

Туберкулинодиагностика является основным методом вы­явления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необхо­димости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить спе­цифическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного по­ражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности процесса.

Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью:

Ø своевременного выявления больных туберкулезом и инфи­цированных микобактериями туберкулеза лиц;

Ø отбора контингента, подлежащего ревакцинации БЦЖ;

Ø выявления «виража» туберкулиновых проб;

Ø определения инфицированности туберкулезом населения определенной территории;

Ø дифференциальной диагностики туберкулеза и других за­болеваний;

Ø оценки эффективности лечения туберкулеза;

Ø дифференциальной диагностики аллергии поствакциналь­ной и аллергии вследствие спонтанного инфицирования.

Показания к проведению пробы Манту:

- при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

- для определения инфицированности туберкулезом;

-для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

- индивидуальная непереносимость туберкулина с выражен­ными проявлениями;

аллергические состояния;

- кожные заболевания;

- острые и хронические инфекционные заболевания в пе­риод обострения, включая реконвалесценцию не менее 2 меся­цев после исчезновения всех клинических симптомов;

- ревматизм в острой и подострой фазах;

- бронхиальная астма;

- эпилепсия.

Проба Манту проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

Интервал между профилактической прививкой, биологиче­ской диагностической пробой и пробой Манту — не менее 1 ме­сяца.

С целью выявления противопоказаний перед постановкой ту­беркулиновых проб проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Оценка результатов пробы Манту производится через 72 часа после ее постановки.

Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пласт­массы измерить поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата (другими линейками пользоваться категорически запрещается).

Гиперемия регистрируется только при отсутствии инфиль­трата.

Отрицательная реакция:

-полное отсутствие инфильтрата или гиперемии;

-наличие только реакции от укола 0—1 мм.

Сомнительная реакция:

-только гиперемия или инфильтрат 2—4 мм (необходимо по­вторить пробу через 3 месяца).

Положительная реакция:

-папула (инфильтрат) диаметром 5 мм и более.

Гиперергическая реакция:

-диаметр папулы 17 мм и более (у детей и подростков), 21 мм и более (у взрослых);

-везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата (с лимфангоитом или без него);

- гиперергическая реакция во многих случаях свидетельству­ет об инфицировании туберкулезом. У лиц с подобной реакцией часто выявляется туберкулез.

Отсутствие реакции на пробу Манту, как правило, указыва­ет, что обследуемый не инфицирован туберкулезом. Сомнитель­ная или слабо и умеренно положительная реакция наблюдается обычно у детей через 1—2 года после вакцинации (ревакцина­ции).

Положительная реакция на пробу Манту может быть след­ствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллер­гии.

Положительные реакции как проявление послевакциналь­ной аллергии, развиваются через 6—8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1—2 годам (послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности). В дальнейшем, по мере увеличения сроков после вакцинации, отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания.

При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский, с не­четкими контурами, бледно-розового цвета, через 1—2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации. Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходи­мо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявле­ния первичного инфицирования.

При инфекционной аллергии инфицирование МБТ сопро­вождается либо стабилизацией чувствительности к туберкули­ну, либо ее усилением.

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную ал­лергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи, пигментация на месте инфильтрата сохра­няется более 2-х недель.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI свидетельствуют следующие признаки: появление впер­вые положительной реакции после ранее отрицательной или со­мнительной (вираж); усиление предыдущей послевакцинальной аллергии на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ; образование инфильтра­та 12 мм и более через 3—4 года после вакцинации.

Проведение туберкулиновых проб — зависимая манипуля­ция. Ее производит по назначению врача специально обученная медсестра, имеющая допуск к проведению туберкулинодиагностики. Перед постановкой пробы Манту врачом проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Роль медицинской сестры заключается не только в техниче­ском осуществлении этого метода, но и в понимании его значения и умении ориентироваться в оценке результатов туберкулиновых проб. Медицинская сестра должна проводить разъяснительную работу о необходимости и значимости туберкулинодиагностики и понимать отличие пробы Манту от прививки БЦЖ.

При проведении пробы Манту необходимо учитывать стро­гую последовательность выполнения манипуляции и соблюдать правила асептики, антисептики (см. инструкцию «Техника по­становки пробы Манту и оценка ее результатов»). Необходимо информировать пациента о том, что не рекомендуется травми­ровать, протирать, смазывать место инъекции. Не разрешается также расчесывать место инъекции, накладывать повязки при появлении зуда и покраснения. Следует акцентировать внима­ние пациента об обязательной явке на проверку для оценки ре­зультата через 72 часа.

При манипуляции пациент должен сидеть во избежание об­морока. Проба Манту ставится на внутренней поверхности предплечья: правого — в четные годы, левого — в нечетные. Результаты пробы Манту у детей и подростков, а также все све­дения о туберкулине, дата проведения пробы, использование правой или левой руки обязательно фиксируются в индиви­дуальной истории развития ребенка и паспорте профилактиче­ских прививок. Все сведения о туберкулиновых пробах, прово­димых подросткам, передаются в подростковые кабинеты поли­клиник и по месту их учебы.

В детских коллективах и учебных заведениях туберкулинодиагностику проводят медработники общей лечебно-профилак­тической сети бригадным методом (врач и две медсестры) по установленному графику. Среди неорганизованных детей до­школьников туберкулинодиагностика осуществляется медпер­соналом прививочного кабинета детской поликлиники.

Взрослым (старше 30 лет) туберкулинодиагностика про­водится по показаниям в противотуберкулезном диспансере (ПТД), стационаре. При выявлении виража туберкулиновой пробы (переходе отрицательной реакции в положительную, при нарастании папулы на 6 мм и более), а также при наличии гиперергической реакции обследуемый должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер. Эти пациенты считаются тубинфицированными.

Решающее слово при оценке туберкулиновых проб принад­лежит фтизиатру. Обучают медсестер технике проведения Манту в противоту­беркулезном диспансере с выдачей разрешения на право прове­дения туберкулинодиагностики.