Флегмоны срединного ладонного пространства

По локализации и поражению клетчаточных слоев флегмоны срединного ладонного пространства выделяются три вида флегмон:

— надапоневротическая (подкожная);

— подапоневротическая надсухожильная;

— подапоневротическая подсухожильная (глубокая) [4, 14, 19, 24].

Инфицирование всех слоев срединного ладонного пространства ладони возможно первично (41, 4 %)и вторично (58, 6 %). Первично срединные флегмоны кисти развива­ются в результате глубоких колотых, резаных, укушенных, огнестрельных ран, при попадании инородных тел. Вторичные флегмоны являются осложнениями мозольных аб­сцессов и межпальцевых флегмон, подкожных панари­циев основных фаланг и гнойных тендовагинитов III и IV пальцев, костно-суставных панарициев и пандактилитов III и IV пальцев.

При надапоневротической (подкожной) флегмоне по­ражается подкожная клетчатка между кожей и срединным ладонным апоневрозом, по краям процесс ограничен глу­бокими фасциями тенара и гипотенара. Кожа и подкож­ная клетчатка рано вовлекаются в воспалительный про­цесс. Параллельно с нарастанием болевого синдрома и гиперемии кожи над очагом наблюдается абсцедирование. Нередко гной отслаивает эпидермис и распростра­няется на значительной площади (фликтена кисти). В по­добных случаях при рассечении эпидермиса выявляется свищевое отверстие, а гнойник является «двухэтажным», в виде запонки. Скопление гноя располагается над и под апоневрозом, соединяясь тонким свищом в апоневрозе. Как правило, дефект апоневроза возникает при первич­ной травме.

Подапоневротические (надсухожильная и подсухожильная) срединные ладонные флегмоны характеризуются ранними признаками интоксикации. С первых дней за­болевания температура тела повышена до 39°С и выше, возникают ознобы, головная боль, сухость во рту, бессон­ница. В клиническом анализе крови регистрируется вы­раженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево с появлением незрелых клеток. Характерна лимфопения. Частым осложнением флегмон срединного пространства яв­ляются лимфангиты и лимфадениты. При длительном те­чении заболевания и неадекватном оперативном и кон­сервативном лечении высок риск генерализации инфекции (сепсис).

Подапоневротическая надсухожильная флегмона разви­вается в клетчаточном пространстве между ладонным апо­неврозом и свободными от синовиальных влагалищ сухо­жилиями сгибателей II—IV пальцев) Скопление в замкну­том пространстве под большим давлением экссудата и/или гноя уже с первых часов заболевания вызывает вы­раженный болевой синдром. При осмотре обращает на себя внимание потеря ладонной вогнутости, сглаженность ладонных кожных складок, напряжение кожи. Реактивный отек тыла кисти может достигать больших размеров. Не­редко это расценивается как главный очаг воспаления и приводит к производству оперативных вмешательств. Ги­перемия тыльной поверхности кисти не яркая, без четких границ. В отдаленные сроки заболевания гиперемия рас­пространяется на предплечье. На ладонной поверхности кожа приобретает синюшный оттенок. Пальцы кисти (II— IV) полусогнуты в межфаланговых суставах. Самостоятель­ные движения в них практически невозможны или ограни­чены до объема слабых качательных. При пассивном раз­гибании происходит натяжение инфильтрированного ладонного апоневроза и увеличение давления в подапоневротическом пространстве, что вызывают резкое уси­ление боли. Больные отмечают при этом «стреляющие» боли в нижней трети предплечья. Исследование зондом выявляет резкую болезненность в зоне ладонной чаши.

Местом локализации подапоневротической подсухожильной флегмоны является клетчаточное пространство между задней поверхностью сухожилий сгибателей II—IV пальцев и фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

Клиническая картина сходна с надсухожильной флегмо­ной срединного пространства, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику этих процессов. Точная ло­кализация процесса, как правило, возможна при операции, когда гной получают из одного или другого пространства.

Ввиду обширности подсухожильной клетчатки и мень­шей концентрации нервных элементов в начальной ста­дии заболевания боль может быть не выражена. Гипере­мия ладонной поверхности незначительная, в то время как на тыльной поверхности имеется ярко-бордовое измене­ние окраски кожи с выраженным стволовым лимфанги­том, достигающим верхней трети предплечья. Вся кисть значительно увеличена в объеме. Отек тыла кисти — выра­женный с первых дней заболевания. Поверхность ладон­ной стороны кисти напряжена, складки на ней сглажены. В центре определяется припухлость, распространяющаяся на возвышения I и V пальцев. Уже в первые дни заболевания определяется гиперемия передней поверхности нижней трети предплечья и болезненность при пальпации мягких тканей в проекции пространства Пирогова-Парона.