Флегмона тыла кисти

Флегмоны тыла кисти делятся по механизму возникнове­ния на первичные и вторичные, по глубине расположения на подкожные (phlegmona dorsum mani subcutanea) и подапоневротические (phlegmona dorsum mani subaponeurotica) [5, 7, 12]. Первичные флегмоны развиваются в результате не­посредственного повреждения кожи тыла кисти: травмы и раны тыльной поверхности кисти, удары по зубам, укусы и расчёсы, фурункулы, неудачные инъекции в вены тыла кис­ти и пр. Вторичные флегмоны возникают при переходе гной­ного процесса с ладонной поверхности по ходу межкост­ных или червеобразных мышц (рис. 1.1).

7-

Рис. 1.1. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти.

1 — подкожная ладонная флегмона; 2 — ладонная надсухожильная флегмона; 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 — подкожная флегмона тыла кисти; 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти.

Подкожная флегмона тыла кисти. Рыхлая подкожная клетчатка тыла кисти и обилие в ней лимфатических сосудов способствуют образованию реактивного (колла­терального) отека при воспалительных и гнойно-воспа­лительных заболеваниях ладонной поверхности кисти. При этом кожа над областью отека становится умеренно гиперемированной. Подкожная клетчатка пастозная, уме­ренно напряженная при пальпации. Симптом флюктуации во всех случаях отсутствует. Исследование пуговчатым зондом выявляет практически полную безболезненность зоны отека.

При первичном инфицировании наступает быстрое гнойное расплавление подкожной клетчатки тыла кисти. Происходит отслаивание кожи от глубжележащих тканей с последующим распространением процесса по плоско­сти. В ряде случаев флегмонозный процесс может рас­пространяться на всю поверхность тыла кисти. Питание приподнятой кожи нарушается, что проявляется появле­нием субэпидермальных пузырей, заполненных мутной серозной жидкостью или гноем. В дальнейшем на этом месте возможно образование участков некрозов кожи со значительными дефектами вплоть до обнажения сухожи­лий разгибателей. Покраснение кожи тыла кисти стано­вится ярким и распространяется на тыльные поверхности основных фаланг и лучезапястного сустава. Пальпаторно определяется выраженная болезненность над зоной вос­паления. В далеко зашедших случаях определяется флюк­туация. Характерным признаком подкожной флегмоны тыла кисти является интактность ладонной поверхности кисти.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Наи­более частой причиной является непосредственное инфицирование подапоневротического пространства при колотых, резаных и ушибленных ранах тыла кисти и об­ласти пястно-фаланговых суставов. Узкий раневой канал склеивается или его слои смещаются по типу диафраг­мы и создаются благоприятные условия для развития гнойно-воспалительного процесса. Возможен переход гнойного процесса из подкожной клетчатки при расплав­лении поверхностной Фасции.

Клиническая картина. Гиперемия кожи может полностью отсутствовать или при длительном течении заболевания приобретает синюшный оттенок. Отек мягких тканей тугой, плотный, с тенденцией к распространению на предплечье. В подавляющем большинстве случаев (до 94 %) имеется ре­гионарный лимфаденит без признаков лимфангита. Движе­ния II— V пальцев резко ограниченны и болезненны. Усиле­ние болезненности наблюдается при сгибании пальцев, ког­да происходит натяжение сухожилий разгибателей.

«Подрытая» форма флегмоны кисти имеет подострое течение и развивается в течение нескольких не­дель или месяцев. На тыле кисти после перенесенной флег­моны или рожи формируется длительно не заживающая гранулирующая рана. Под ее краями происходит отслойка кожи от подкожной клетчатки, а, в свою очередь, подкож­ной клетчатки — от подлежащих тканей. Происходит об­ширное склерозирование подкожной клетчатки и фасций с образованием среди фиброзной ткани многоходовых свищей по типу «кротовых нор». Сами свищи заполнены дряблыми ослизненными грануляциями. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти имеет склонность к мед­ленному распространению по периферии.

Радикальное удаление грануляций и фиброзной ткани, как правило, приводит к быстрому выздоровлению. Опе­рационной находкой могут быть осумкованные абсцессы различной величины.

В типичных случаях диагноз флегмоны тыла кисти нетруден: выявляются все признаки гнойного воспаления, и, в отличие от других локализаций флегмон кисти, часто определяется флюктуация над очагом. Сложности возникают при стрептококковой и коллибациллярной природе флегмонозного процесса с поражением кожи. В подоб­ных случаях гнойно-воспалительный процесс следует дифференцировать с геморрагической формой рожи.

Лечение флегмон тыла кисти во всех фазах процесса только оперативное. Над центром флюктуации или макси­мального размягчения производится один или более про­дольных разрезов, обычно по радиальному краю II и V пя­стной кости. В зависимости от локализации и распрост­раненности процесса дренирование гнойной полости осуществляется одной или двумя дренажными трубками. Из-за большой степени подвижности и натяжения кожи тыла кисти самостоятельное формирование послеоперационного рубца значительно удлиняется. Нередки случаи несостоя­тельности молодого нежного рубца при активных движе­ниях в кисти. Поэтому при полном очищении раны от не­кротических тканей и появлении грануляций целесообразно наложить вторичные швы или свести края раны полоска­ми лейкопластыря (лейкопластырные швы).