Компрессионное лечение

Компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным и безопасным методом консервативной терапии ВБ [13]. Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами: снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей, обусловленным компрессией меж­мышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен, улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьше­нием диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается ско­рость кровотока; возрастанием обратного всасывания тка­невой жидкости в венозном колене капилляра и сниже­нием ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека; увеличением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого актива­тора плазминогена. Этот механизм очень важен для про­филактики и лечения острых венозных тромбозов [7, 13, 35, 39, 51].

Результатом правильно наложенного эластического бан­дажа является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Это в значительной мере устраняет та­кие проявления ХВН, как чувство тяжести, судороги в ик­роножных мышцах, способствует купированию отечного синдрома, создает благоприятные гемодинамические ус­ловия для заживления трофических язв и ликвидации явлений индуративного целлюлита, предотвращает разви­тие тромбоза глубоких и поверхностных вен. Эластичес­кая компрессия показана при любой форме ХВН. В зависимости от характёра; патологии и преследуемых це­лей она может быть назначена на ограниченный или дли­тельные срок.

Эластическую компрессию на ограниченный промежу­ток времени назначают по следующим показаниям: хирургическое или инъекционное лечение ВБ; профилактика ХВН во время беременности предоперационная под­готовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности; профилактика острого венозного тром­боза после абдоминальных, ортопедических и других операций у больных ХВН [9, 35, 39, 51].

Показаниями к длительной эластической компрессии являются: ПТФБ; врожденные аномалии развития ве­нозной системы; хроническая лимфовенозная недостаточ­ность при невозможности (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции [9, 35, 39, 51].

Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на a.tibialis posterior ниже 80 мм рт. ст. Крайне редко отмечается непереносимость эластической компрессии вследствие повышенной чувствительности кожи.

Эластичные бинты в зависимости от степени растяжения разделяют на три класса короткой (удлинение бинта не более чем на 70" % от исходной длины), средней (диапазон увеличения первоначальной длины при растяжении в пределах 70—140 %) и длинной (более 140 %) растяжимости. Эту характеристику указывают на упаковке бинта, и она является необходимой для правильного выбора изделия. Терапевтическое воздействие компрессионной повязки в значительной мере определяется свойствами формирующих ее бинтов.

Для технической характеристики эластического бандажа введены следующие параметры: давление покоя — давление, создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации; рабочее давление — давле­ние, создаваемое при сокращении мышц.

Наибольшую нагрузку венозное русло испытывает в вер­тикальном положении человека и во время ходьбы, когда постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Вот почему при ХВН для достижения лечебного эффекта необходим бандаж, обеспечивающий высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой и средней растяжимости. Сфера применения эластичных бинтов длинной растяжимости должна быть ограничена профилактикой кровотечений и гематом в ближайшем периоде после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей. Основные показатели к использованию бинтов различной степени растяжимости представлены в таблице 4.2. [35, 39].

Таблица 4.2. Показания к применению различных эластических бинтов

При наложении компрессионного бандажа необходи­мо учитывать распределение давления на поверхности конечности, определяющееся законом Лапласа:

D=S/R,

где D — создаваемое давление,

S — сила натяжения эластического изделия,

R — радиус поверхности, на которую накладываю по­вязку.

Это означает, что необходимое для достижения тера­певтического эффекта равномерное физиологическое (постепенно убывающее в проксимальном направлении) рас­пределение давления на ткани возможно лишь при иде­ально цилиндрической форме конечности. В реальности же на сегментах конечности с малым радиусом (лодыжки, край стопы, передняя поверхность голени) компрессия всегда будет значительно выше по сравнению с относи­тельно плоскими ее участками (тыл стопы, подлодыжечные и подколенная ямки).

Указанные анатомические особенности определяют не­обходимость моделирования цилиндрического профиля ко­нечности с помощью специальных латексных или пороло­новых прокладок и валиков. Тем самым достигается ле­чебный эффект компрессии на участках с большим радиусом и профилактика гипертензионных пролежней и некрозов в зонах с малым радиусом.

При создании компрессионного бандажа необходимо руководствоваться следующими основными принципами [35, 39]:

• повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении; ее всегда начинают от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде «гамачка» (рис. 4.1.);

Рис. 4.1. Наложение компрессионного бандажа на сто­пе (сверху), переменный ход туров бинта на голени (сни­зу) (Е. Г. Яблоков и др., 1999).

• рулон бинта необходимо раскручивать наружу в не­посредственной близости от кожных покровов;

• бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем на­правлениях попеременно, это обеспечит его прочную фик­сацию;

• каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50—70 %;

• необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных подушечек и валиков;

• верхний уровень компрессии, по возможности, на 8— 10 см должен быть проксимальнее зоны клапанной недо­статочности.

При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев в покое слегка синеют, а при начале дви­жения восстанавливают свой обычный цвет.

После наложения эластического бандажа пациенту ре­комендуют тренировочную ходьбу в течение 20-30 минут. Если в этот промежуток времени появляются ишемические боли, требуется коррекция повязки.