Злокачественные опухоли мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют 0, 8—2, 6 % среди всех опухолей. Наиболее часто встреча­ются: синовиальная саркома, рабдомиосаркома, липосаркома, злокачественная невринома. Для этих опухолей ха­рактерна склонность к рецидивированию и раннему метастазированию (чаще гематогенному).

Синовиальная саркома (sarcoma synovialis). Исходит из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влага­лищ и сумок, фасциально-апоневротических структур. На­чальным симптомом является появление болевых ощуще­ний при функциональных нагрузках. Заболевание может обнаруживаться со случайного нахождения опухоли, од­ним из характерных признаков которой является ограни­чение подвижности узлов в результате инфильтрации под­лежащих тканей. При быстрых темпах роста чаще встре­чаются инфильтративные формы, а при медленно растущих опухолях преобладают круглые или овоидные образова­ния с относительно четкими границами. Поверхность си­новиальной саркомы чаще гладкая, реже бугристая, а ее консистенция от мягкой до плотной. Опухоль инфильтри­рует окружающие ткани с прорастанием и разрушением прилежащих костей, изъязвлением кожи, может иметь фор­му распространения по типу песочных часов.

Рабдомиосаркома (rhabdomyosarcoma) образуется из элементов поперечно-полосатой мускулатуры, локализу­ется чаще всего на конечностях, в области плечевого и тазового пояса, на голове, шее. Растет опухоль в толще мышц, имеет вид узла, консистенция плотная или мягкая, границы нечеткие, иногда наблюдается множественность узлов, темп роста быстрый. Над образованием выявляют­ся расширенные подкожные вены. Опухоль может прора­стать кожу с образованием изъязвлений, при этом рабдо­миосаркома выступает над поверхностью кожи в виде легко кровоточащей бугристой массы.

Липосаркома (liposarcoma) может локализоваться в лю­бой области тела. Чаще поражаются ягодицы, бедра. Это хорошо отграниченный округлый, дольчатый узел разме­рами от нескольких до 23-25 сантиметров в диаметре. Опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, подвиж­на, безболезненна. Кожа над ней не изъязвляется, рост опухоли может быть медленным.

Злокачественная невринома (neurinoma maligna)— опухоль исходит из элементов шванновской оболочки пе­риферических нервов. Примерно у каждого десятого боль­ного развивается на фоне болезни Реклингаузена. Распо­лагаются эти злокачественные новообразования в боль­шинстве случаев на конечностях. Опухоль представляет собой округлое, ограниченное смещаемое образование упруго-эластической консистенции, без четких границ. В процесс часто вовлекается кожа, которая может изъязв­ляться. Рост злокачественных неврином довольно быст­рый, сопровождается болевыми ощущениями и парестезиями.

В связи с разнообразием клинического течения диаг­ностика этих опухолей бывает трудна. Нередко больные обращаются к врачу, когда опухоль достигает значитель­ных размеров или появились жалобы на боли и ограниче­ние функции.

Для диагностики обязательно тщательное визуальное и пальпаторное обследование не только места рас­положения опухоли, но и регионарных лимфоузлов. При пальпации необходимо установить размеры опухоли, ее консистенцию, смещаемость, отношение к окружающим тканям, сосудам, нервным стволам. При подозрении на злокачественный характер образования необходимо на­править больного к онкологу для дальнейшего обследова­ния, которое должно включать: обзорную рентгенографию зоны локализации опухоли, особенно конечностей, рент­генографию легких, костей, УЗИ печени, непрямую лимфографию.

Ведущее место в диагностике может занимать цитоло­гическое и гистологическое исследование. При изъязвлен­ных опухолях делают мазки-отпечатки и, если необходи­мо, — биопсию опухоли. Применяют пункционную биопсию с гистологическим или цитологическим исследованиями плотного тканевого или жидкого материала. Иногда оправ­данной может быть инцизионная биопсия со срочным гис­тологическим исследованием. Все эти манипуляции необ­ходимо производить в специализированном стационаре [10, 15].

Основным методом лечения злокачественных опухолей мягких тканей является хирургический: широкое иссече­ние опухоли вместе с окружающими тканями, в том числе ампутация или экзартикуляция конечности. Эти вмешатель­ства сочетаются с регионарной лимфаденэктомией. При выборе типа операции руководствуются рядом обстоя­тельств: локализацией опухоли, ее распространенностью, темпом роста, склонностью к метастазированию и рецидивированию, состоянием функции жизненно важных си­стем. Учитываются также возможности последующей реа­билитации больных.

К органосохраняющим операциям следует прибегать тогда, когда можно удалить опухоль в пределах здоровых тканей в целостном анатомическом футляре. В связи с широкими возможностями современной химио- и лучевой терапии, а также сосудистой хирургии показания к орга­носохраняющим операциям расширились.

У больных с рабдомиосаркомой, синовиальной сарко­мой оправданна регионарная перфузия химиопрепаратами.

Ампутация и экзартикуляция конечностей производятся, когда нельзя радикально удалить опухоль из-за обширно­го вовлечения в опухолевый процесс костей, суставов и магистральных сосудов на большом протяжении. Лечение только в онкологическом стационаре.

Таким образом, мы остановились на основных поверх­ностных новообразованиях, как доброкачественных (ис­тинных опухолях или опухолевидных образованиях), так и злокачественных. Амбулаторный хирург является первым звеном на этапе дальнейшего обращения больного за ме­дицинской помощью: Перед ним стоит ответственная и сложная задача правильной постановки диагноза, в част­ности, дифференциальной диагностики доброкачествен­ного или злокачественного характера новообразования.

Один из основоположников отечественной онкологии А. И. Савицкий говорил о том, что при любых жалобах боль­ного, особенно их неясности и неопределенности, врач должен в первую очередь подумать о злокачественной опухоли и не успокоиться до тех пор, пока всеми доступ­ными методами исследования этот диагноз не будет ис­ключен. Это в равной мере относится к маленькой язвоч­ке или трещинке на коже, «невинной» бородавке, родинке или любому образованию в мягких тканях тела, на первый взгляд столь сходному с липомой, фибромой и другими «безобидными» опухолями. Больной с любым новообразо­ванием должен быть направлен на консультацию к специа­листу-онкологу, гипердиагностика в этом случае оправдан­на. В дальнейшем будет решен вопрос о возможности опе­ративного лечения амбулаторно или в стационаре.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анисимов В. В., Вагнер Р. И., Барчук А. С. Меланома кожи. СПб.: Наука, 1995. 150 с.

2. Беренбейн Б. А., Кусов В. В., Жарикова Т. И. Лейомиомы кожи // Вестник дерматологии и венерологии. 1989. № 12. С. 49-51.

3. Даниель-Бек К. В., Колобяков А. А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М.: Медицина, 1979. 184 с.

4. Ежова М. Н. Современные методы терапии различ­ных форм базально-клеточного рака кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. №2, С. 8— 12.

5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М.: Медицина, 1974. 148 с.

6. Мазурик М. Ф. Демянко Д. Г. Амбулаторная хирур­гия. Киев: Здоров'я, 1996. С. 181—183.

7. Матяшин И. М., Ольшанецкий А. А., Глузман А. М. Симптомы и синдромы в хирургии. Киев: Здоров'я, 1975.192 с.

8. Молочков В. А. Плоскоклеточный рак кожи // Вест­ник дерматологии и венерологии. 1997. № 6. С. 44—48.

9. Молочков В. А., Хлебникова А. Н., Третьякова Е. И. и др. Иммунотерапия базалиом Интроном А // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. №2. С. 12—15.

10. Новик В. И., Красильникова Л. А. Основные итоги развития цитодиагностики опухолей // Вопросы онколо­гии. 1997. № 1. С. 78—80.

11. Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1982. 1172 с.

12. Селюжицкий И. В. Диагностика и лечение меланомы кожи // Военно-медицинский журнал. 1993. № 9. С. 42—43.

13. Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. 407 с.

14.Трофимова И. Б. Первичные В-лимфомы кожи // Вест­ник дерматологии и венерологии. 1998. № 6. С. 7—9.

15.Трофимова Е. Ю., Франк Г. А., Гладунова 3. Д. и др. Пункция опухолей поверхностно расположенных органов и мягких тканей под контролем УЗИ // Российский онко­логический журнал. 1999, № 4. С. 39—43.

16. Трапезников Н. Н., Рабен В. В., Яворский Г. Б. Пигментные невусы и новообразования кожи. М.: Медицина,

1976. 176 с.

17. Тюряева Е. И., Колосов А. Е., Кочнев В. А. Десмон­ды // Хирургия. 1991. № 4. С. 148—149.

18. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболе­ваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986. 352 с.

19. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Короле­ва А. А. Десмоидные фибромы: готовы ли мы отказаться от хирургического лечения // Вестник травматологии и ор­топедии. 1998. № 1. С. 12—17.

20. Ястребов В. В., Разнатовский И. М. Эпителиальные опухоли и пороки развития. СПб.: изд-во СПбГМУ, 1999. 43 с.

21. Abou Jaoude J.-F., Roula Farah A., Sargi Z. et al. Glomus tumors: report on eleven cases and a review of the literature // Chir. Main. 2000. V.19. № 4. P. 243—252.

22. Koti M., Bhattacharryya R-> Ewen S. W., Maffulli N. Subungual glomus tumor of the hallux. A case report // Acta Orthop. Belg. 2001. V. 67. № 3. P. 297—299

23. Malcolm B. Sebaceous cysts // Practitioner. 1999. V. 243. № 1596. P. 226.

24. Rollins Т., Levin R. M., Heymann W. R. Acral steatocystoma multiplex // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. V. 43. № 2. Pt. 2. P. 396-399.

25. Smimiotopoulos J. G., Chiechi M. V. Teratomas, dermoids and epidermoids of the head and neck // Radiographics. 1995. V. 15. № 6. P. 1437—1455.

26. Thabet M. H., Kotob H. Cervical paragangliomas: diagnosis, management and complications // J. Laryngol. Otol. 2001. V. 115. № 6. P. 467-474.