Классификация рака кожи

карцинома in situ.

Т₁ — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, огра­ниченная собственно кожей, подвижная, смещаемая с ко­жей, без инфильтрации соседних тканей, без метастазов.

Т₂ — опухоль или язва от 2 до 5 см в наибольшем раз­мере, прорастающая всю толщу кожи, без распростране­ния на подлежащие ткани, N₀ — N₁ M₀ — M₁

Т₃ — опухоль более 5 см, с глубокой инфильтрацией кожи, N₁M₁

Т₄ — опухоль или язва, инфильтрирующая другие струк­туры: мышцы, хрящ и др., наличие отдаленных метаста­зов.

Диагностика. При осмотре характерны плотный инфиль­трат или язва с плотными валикообразными краями.

Обязательным является морфологическое подтвержде­ние диагноза. Цитологическому исследованию подверга­ются мазки-отпечатки или соскоб с новообразования. При отсутствии убедительных данных цитологического иссле­дования производят инцизионную (на границе со здоро­выми тканями, из трех различных участков) или эксцизионную (при небольших размерах образования) биопсию опухоли.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить глубину инвазии опухоли и установить состояние подле­жащих костных тканей. Состояние регионарного лимфа­тического аппарата можно оценить с помощью прямой и непрямой лимфографии.

При обращении в поликлинику больного с незаживаю­щими трофическими язвами, хроническим остеомиелитом с длительно существующими свищами, изъязвленными рубцами врачу следует проявить онкологическую насто­роженность в отношении возможного наличия рака кожи. Больной должен быть осмотрен и обследован у онколога.

Лечение — индивидуальное, с учетом локализации опу­холи, ее гистологического строения, степени распростра­ненности процесса. Наиболее приемлем лучевой метод лечения. Он применяется как самостоятельно, так и в ком­бинации с хирургическим вмешательством — широким иссечением опухоли в пределах здоровых тканей или элек­трокоагуляцией образования. При опухолях кожи лица применяют криодеструкцию опухоли или лазерное воздей­ствие, имеющие лучший косметический эффект. Лечение проводят в специализированном онкологическом стацио­наре [3, 4].

Меланома (melanoma; греч. melanos — черный, тем­ный + лат. ота — опухоль; синонимы: меланобластома, меланоцитома) — это одна из самых злокачественных опу­холей. Относительно редкое заболевание, составляет 1, 3 % от общего числа злокачественных новообразований [1, 12, 16]. Наиболее часто первичный очаг располагается на коже нижних конечностей, далее, по частоте локализации, сле­дует туловище, голова и шея, верхние конечности. Вместе с тем необходимо помнить, что меланома может возни­кать на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва и др.).

В подавляющем большинстве случаев меланома раз­вивается на фоне имевшихся невусов. Озлокачествление невусов, как правило, связано с травмой, гормональными изменениями в организме, чрезмерной инсоляцией. В группу «меланомоопасных» невусов входят: пигментный по­граничный невус, синий невус Ота и гигантский пигментный волосяной невус, а также поражение кожи в виде ог­раниченного предракового меланоза Дюбрея [1, 16].

Пограничный пигментный невус имеет вид плоского узелка; размерами от нескольких миллиметров до несколь­ких сантиметров, поверхность невуса сухая, гладкая, из­редка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Кон­систенция образования в большинстве случаев не отлича­ется от окружающей кожи, но может быть и более плотной. Окраска различная — от светло-коричневой до черной. Образование может меняться в размерах или цвете, но очень медленно.

Синий невус. Он представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его обычно голубой или синий, реже коричневый, размеры — небольшие и обычно не превышают в диаметре 1 см.

Невус Ота. Типичная локализация этого образования — лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нер­ва). Он состоит из одного большого или множества сли­вающихся пятен синюшно-черного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти или скуловой дуги. При этом обязательна пигментация в различных отделах глаза (конъюнктива, склера, радужная оболочка). Иногда в про­цесс вовлекаются красная кайма губ, слизистые оболочки носа, мягкого неба, глотки, гортани.

Гигантский пигментный волосяной невус. Этот врож­денный невус реже всего встречается на лице, обычно он поражает кожу конечностей и туловища. По мере роста ребенка невус увеличивается в размерах, достигая вели­чины от 10 до 40 и более сантиметров в диаметре. Поверх­ность его неровная, бородавчатая, имеет трещины, отме­чается гипертрихоз, цвет — от серого до черного.

Больные должны избегать травм невуса, наблюдать за ними в динамике.

Радикальным лечением является хирургическое вме­шательство — иссечение образования вместе с окружаю­щей кожей и подкожной клетчаткой. При невусе Ота хи­рургическое лечение не показано, больные должны про­ходить контрольный осмотр каждые 6 месяцев.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (Dubreuilh) — это пигментные пятна величиной от 2-3 до 5-6 см в диа­метре, имеющие неровные края. Возникают преимуще­ственно у женщин в пожилом возрасте на лице, груди, кистях рук. Поверхность очага плоская, с папулами, узел­ками, бляшками, кожный рисунок сохранен. Цвет образо­вания неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его напоминает рисунок географической кар­ты. Меланоз Дюбрея — облигатное предмеланомное за­болевание кожи. Лечение — хирургическое и лучевое [12].

Диагностика меланом представляет известные трудно­сти, особенно в начальных стадиях. Особое значение сле­дует придавать тщательному сбору анамнеза: длительно­сти существования невуса, изменению размеров, цвета и консистенции, скорости роста, травматизации образова­ния, срокам возникновения изъязвлений. Необходимо де­тальное физикальное обследование очага поражения и регионарных лимфатических узлов, увеличение которых иногда является первым симптомом растущей меланомы. Осмотр должен проводиться при хорошем дневном осве­щении. К признакам озлокачествления невусов относятся увеличение их размеров, изменения цвета к более темно­му или появление неравномерности окраски, воспаление и инфильтрация по краям, развитие лучистых разраста­ний, идущих в радиальных направлениях от пигментного пятна, возникновение боли, зуда, появление трещин, изъяз­влений, сукровичного или кровянистого отделяемого. Не­редко рядом с увеличивающимся пигментным пятном по­являются мелкие дочерние пигментированные узелки.

Диагностика меланомы кожи при ее изъязвлении мо­жет быть произведена с помощью цитологического ис­следования мазков-отпечатков.

По форме роста меланомы делятся на поверхностно распространяющиеся, узловатые (нодозные) и лентиго-меланомы (трансформация меланоза Дюбрея).

Существуют следующие клеточные типы меланомы кожи: эпителиальный веретеноклеточный, мелкоклеточный и смешанноклеточный. По содержанию пигмента — пиг­ментные и беспигментные меланомы кожи.

В прогностическом отношении играет роль глубина ин­вазии:

• опухоль не выходит за пределы базальной мембраны;

• опухоль ограничена папиллярным слоем;

• располагается на границе папиллярного и ретикуляр­ного слоя дермы;

• прорастает всю толщу дермы;

• прорастает в подкожную клетчатку.

Для уточнения формы роста опухоли и глубины ее ин­вазии необходимы рентгеновские снимки мягких тканей.

Метастазы в регионарных лимфоузлах можно выявить с помощью прямой и непрямой лимфографии. Для выяв­ления отдаленных метастазов применяется УЗИ печени, рентгенография легких и костей.

Лечение должно быть комбинированным, включающим предоперационную лучевую терапию первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Вторым этапом вы­полняется широкое иссечение очага с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией, апоневрозом, а также регионарная лимфаденэктомия. Если опухоль рас­полагается на конечности, выполняется ампутация после­дней. Третий этап — послеоперационная лучевая терапия.

Кроме того, для лечения используется регионарная хи­миотерапия (внутриартериальная инфузия, изолированная перфузия), гормонотерапия, иммунотерапия.

Лечение проводится в специализированном онкологи­ческом стационаре. Задачей амбулаторного хирурга яв­ляется установление предположительного диагноза и на­правление больного к онкологу. Амбулаторно никаких ма­нипуляций делать нельзя [12, 16].

Саркомы кожи (sarcomae cutis). Эти опухоли исходят из соединительнотканных элементов кожи. Встречаются редко. Локализуются, как правило, на коже голени, бедра, предплечья, брюшной стенки, грудной клетки. Выделяют фибросаркому, липосаркому, ангиосаркому, лимфосаркому, лейомиосаркому, множественную саркому Капоши (Kaposi).

Практически невозможно различить саркомы кожи и мягких тканей. Принципы диагностической и лечебной так­тики при этих заболеваниях являются общими. Приведем краткие сведения о наиболее известных саркомах кожи.

Фибросаркома. Плотные безболезненные, чаще оди­ночные узелки, постепенно увеличивающиеся и растущие очень медленно в виде плоского пятна с широким основа­нием или быстро растущие возвышающиеся образования типа «цветной капусты». По своему строению напоминает веретенообразно-клеточную саркому. Лечение оператив­ное.

Ангиосаркома. Наблюдается редко. Состоит из скоп­ления кровеносных сосудов и саркоматозных клеток меж­ду ними. Опухоль — плотная, болезненная, имеет неров­ную поверхность темно-красного или синевато-красного цвета, нередко с грязно-серым налетом. На ранних ста­диях мало отличается от гемангиомы. С начала своего возникновения опухоль имеет злокачественное течение и характеризуется быстрым ростом с тенденцией к рас­паду, изъязвлению и кровоточивости, вплоть до профузных кровотечений, часто метастазирует. Сопровождает­ся выраженной интоксикацией.

Множественный геморрагический саркоматоз Капоши (Kaposi). Чаще наблюдается на дистальных отделах ко­нечностей — кистях, стопах. На коже определяются узел­ки и узлы, местами темно-красного цвета, как бы сливаю­щиеся между собой. Отмечается зуд, боли. Постепенно кожа над узлами становится толще, приобретает синюш­ный оттенок, развивается отек конечностей, возникают кровоизлияния. Чаше всего процесс носит генерализован­ный характер с распространением на проксимальные от­делы конечностей, слизистые оболочки, узлы образуются во внутренних органах, могут кровоточить. Болезнь сопро­вождается кахексией. Лечение — комбинированное: луче­вая с регионарной химиотерапией, при ограниченных фор­мах — хирургическое вмешательство.