Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике

Применение антибактериальных препаратов в амбула­торной хирургической практике имеет некоторые ограни­чения. Определенной осторожности требует местное на­несение противомикробных средств, которое иногда мо­жет создавать иллюзию положительной динамики и оказывать при создании высоких концентраций, что имеет место при локальном нанесении этих препаратов, повреж­дающее действие на воспаленные и интактные ткани (на­рушение образования грануляций, мокнутие раны, разви­тие суперинфекции и др.). Не отрицая важности местного лечения хирургической инфекции вообще, предпочтение следует отдавать системной антибактериальной терапии (прием препарата внутрьили введение их парентерально), дополняющей хирургические методы лечения гной­но-воспалительных заболеваний, в том числе и в амбула­торных условиях. При слабо выраженном инфекционном процессе, а также при отсутствии показаний к оператив­ному вмешательству, что в целом бывает достаточно ред­ко, она может стать ведущим способом лечения.

При системной антибиотикотерапии нет необходимости отдавать предпочтение парентеральным методам вве­дения антибиотиков, трудно реализуемых на амбулатор­ном этапе лечения (сложность соблюдения интервала меж­ду введениями, неоднократные инъекции в течение дня, возможность постинъекционных осложнений и др.) и не­выгодных экономически. Фармакокинетические парамет­ры многих антибиотиков, в частности хорошая биодоступ­ность при энтеральном применении, обеспечивают быст­рое создание и длительное поддержание бактерицидных концентраций в инфицированных тканях и при приеме внутрь. Следует ориентироваться на монотерапию, что, как правило, достаточно для адекватного охвата всего спек­тра потенциальных или обнаруженных при бактериологи­ческом анализе патогенных микроорганизмов. Это осо­бенно актуально в связи с многочисленными врачебными ошибками при выборе комбинаций антибактериальных средств (например, сочетаниях бактерицидных и бактериостатических препаратов), что снижает их эффектив­ность, повышает риск негативных реакций и увеличивает стоимостные показатели лечения.

Правильному выбору антибиотика первого ряда для амбулаторного лечения способствует неуклонное соблюдение основополагающих принципов (табл. 5.1—5.3).

• Поскольку антибактериальная терапия носит эмпирический характер, по крайней мере, в первые дни лечения, антибиотик должен «перекрывать» всех потенциальных возбудителей данного инфекционного процесса (табл. 5.1). В большинстве случаев основными возбудителями инфекций кожи и мягких тканей являются грамположительные микроорганизмы кокковой группы, что делает обязательным наличие в спектре антибиотика антистафилококковой и (или) антистрептококковой направленности действия.

• Принципиально важно использовать только бактери­цидные антибиотики.

• Выбор препарата должен производиться с учетом дан­ных о антибиотикорезистентности основных патогенных микроорганизмов, особенно локальной (в данном мед­учреждении, городе, регионе).

Поскольку врач практически всегда лишен подобной информации, следует ориентироваться на общие пред­ставления об устойчивости микроорганизмов к антибио­тикам и/или о ее механизмах. Например, при вероятной роли S. aureus в генезе инфекции надо помнить, что во внебольничных условиях преобладают бета-лактамазопродуцирующие штаммы стафилококков (до 95 %), наиболее эффективными против которых считаются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины или же некоторые антибиотики не бета-лактамной структуры.

Таблица 5.1. Антимикробный спектр антибиотиков

+ — большинство штаммов чувствительно;

+/- — чувствительны 30—60 % штаммов;

- — нечувствительные штаммы.

• Большое значение имеет знание врачом основных фармакокинетических параметров антибиотиков (табл. 5.2). Так, представители одной группы полусинтетических пенициллинов — аминопенициллины — принципиально отличают­ся по биодоступности при приеме внутрь. Последняя для амоксициллина составляет около 90 %, а для ампициллина тригидрата — всего 40 %. Кроме того, всасывание ампициллина нарушает пища, он создает существенно меньшие концентрации в органах-мишенях, хуже переносится — все это определяет безусловное предпочтение амоксициллина на амбулаторном этапе лечения. При назначении бета-лактамов и макролидов необходимо не только применять препараты в полных суточных дозах, но и обеспечить необходимую кратность их приема для поддержания бактерицидного уровня препаратов в течение суток (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Фармакокинетические параметры антимикробных препаратов

после применения внутрь в разовой дозе

* Сmах— максимальная концентрация в крови;

AUC — площадь под фармакокинетической кривой;

Т1/2— время двукратного снижения концентрации в крови.

• Важно учитывать исполнительность пациентов, кото­рая во многом зависит от рекомендуемой частоты приема препарата; оптимальным считается 1-2-кратный режим приема в сутки.

• Очевидна необходимость применения антибактери­альных препаратов с минимальным риском лекарствен­ных осложнений, своевременная коррекция последних или замена препаратов (например, при аллергии на пенициллины переход на макролиды или линкосамиды).

Именно соблюдение указанных выше принципов позво­ляет добиваться максимального терапевтического эффекта при минимуме затрат, т.е. удовлетворяет современному критерию «эффективность/стоимость» лечения. Клиниче­ский опыт свидетельствует о том, что на амбулаторном этапе хирург может применять сравнительно небольшое количество антибактериальных препаратов. Наиболее часто применяются бета-лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны, линкосамиды и комбинированные сульфаниламиды. Их краткая клинико-фармакологическая харак­теристика представлена ниже.

Таблица 5.3. Дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь

при лечении инфекций кожи, мягких тканей у взрослых

Группы	Антибиотики*	Разовая доза (г), число приемов в сутки
Пенициллины	Оксациллин	0, 5-1 х 4-6
Амоксициллин(Флемоксин, Солютаб, Хиконцил)	0, 5-1 х 2-3
Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)	0, 625 х 3
Цефалоспорины	Цефалексин (Цефаклен, Споридекс)	0, 5-1 х 4
Цефадроксил (Дурацеф, Цефрадур)	1, 0 x 2
Цефуроксим аксетил (Зиннат)	0, 5 x 2
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол, Цифран)	0, 5-0, 75 х 2
Тетрациклины	Доксициклин (Юнидокс, Солютаб, Вибрамицин)	0, 1 х 2
Макролиды	Азитромицин (Сумамед)	0, 5 один раз в сутки (в течение 3 дней), либо 0, 5 в первый день и по 0, 25 в течение последующих 4 дней
Кларитромицин (Клацид, Фромилид, Клабакс)	0, 25-0, 5 х 2
Линкосамиды	Линкомицин (Линкоцин)	0, 5 х 3-4
Клиндамицин (Далацин Ц, Климицин)	0, 15-0, 3x4
Комбинированные	Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол, Гросептол)	10 мг/кг/сут (по триметоприму)
Противогрибковые	Натамицин (Пимафуцин)	0, 1 х 4
Флуконазол (Дифлюкан, Дифлазрн)	0, 15 однократно

* В скобках указаны наиболее распространенные в России коммерческие названия (синонимы) препаратов.