Билет 35

Задача 1 Гриша М., 8 лет. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов (первая беременность и роды протекали нормально, ребенок здоров). Родился с массой 4100 г, рост 52 см…

Гипергликемическая кетоацидотическая кома.

1. Оцените лабораторные показатели. ОАК: без патологии, возможно ↑ лейкоцитов как реакция на стресс; ОАМ: глюкозурия, ацетонурия, ↑ плотности мочи, ↓ прозрачности; Б/х анализ крови: гипергликемия (норма менее 6.1 ммоль/л натощак и 6.7 ммоль/л после приема пищи), ↓ натрия, возможно ↑ калия - ацидоз; КОС: метаболический ацидоз (↓ рН, ↓ рС02 (N=36-44) – респираторная компенсация).

2. Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния? Дефицит инсулина → нарушение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями → гипергликемия, но внутриклеточный голод → усиление секреции контринсулярных гормонов → усиление гликогенолиза, протеолиза с глюконеогенезом и липолиза → нарастание уровня свободных жирных кислот и гипергликемии → ↑ осмолярности крови, внутриклеточная дегидратация, усиление осмотического диуреза → тяжелая внеклеточная дегидратация (в дальнейшем Мб гиповолемический шок) + электролитные нарушения.

Свободные жирные кислоты в печени превращаются в кетоновые тела, усиливаются электролитные нарушения, развивается ацидоз.

Дегидратация и гиповолемия приводят к снижению мозгового, почечного и периферического кровообращения → гипоксия ЦНС, периферических тканей, олиго/анурия.

3. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию? Да (часто болеющий ребенок, стресс, нефропатия у матери во время беременности(?).

Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией? проводят 0.9% р-ром NaCl. Объем можно рассчитать различными способами.

1. Дефицит жидкости+поддерживающий объем, зависящий от возраста и веса. В следующие 1-2 дня поддерживающий объем уменьшают в 2 раза.

2. 48 ч проводят инфузию со соростью, зависящей от массы тела (6мл/кг/ч – масса 3-9 кг, 5мл/кг/ч – масса 10-19 кг, 4 мл/кг/ч – масса более 20)

3. Способ Касаткиной: в течение 1ч вводят 0.9% р-р NaCl из расчета 20мл/кг фактической массы тела, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг. В следующие 24ч вводят растворы в количестве 50-150 мл/кг. При снижении СК ниже 14 ммоль/л в состав инфузии добавляют 5-10% р-р глюкозы для поддержания осмолярности.

Введение инсулина – тотчас после установления диагноза. При ДКА – только инсулины короткого действия. Начальная доза 0.1Ед/кг, у маленьких детей – 0.05 Ед/кг. После нормализации КОС – подкожное введение инсулина.

Бикарбонаты вводят только при рН< 7.0.

Задача 2 Девочка 10 месяцев, заболела остро, вскоре после посещения поликлиники. У ребенка отмечено повышение температуры тела до 37, 8º С, появилась повторная рвота и частый жидкий стул…

Диагноз: Кишечная инфекция, гастроэнтерит, средне-тяжелая форма, токсикоз с эксикозом I-II степени. Ротавирусная инфекция (?)

Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Кровь, моча, кос, копрограмма, бак посев кала, кал на вирусы, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактер

С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз? Другие ОКИ

Назначьте лечение данному больному. Диета, регидратация (вода и регидрон), сорбенты, ферменты, пробиотики, КИП