Этапы духовной эволюции врача. В свете религиозности Н.И. Пирогова.

Этапы духовного развития личности человека и хирурга Николая Ивановича Пирогова сам ученый называл греческим словом «фазис». Подробнее остановимся на этом понятии. Итак φ ά σ ι ς (от φ α ί ν ω, являюсь, явление) – как термин впервые возникает в первом томе аристотелевской метафизики для обозначения проявлений сущностей, возникающих из единства материи и формы. Фазис – это рождение (по)явление на свет чего-то нового. Вот – не было, а вот – есть. В конце концов, фазис – следствие изменения бытия, заметное разуму и взгляду. В свете сказанного, нам придется проследить появление и проявление трех сторон избранной нами личности. Если угодно, трех явлений героя.

Явлением первым, хотим мы того или нет, мы обязаны дню рождения нашего героя 13 (26) ноября 1810 года. Семья Пироговых была религиозна. Мальчик был крещен в Церкви Живоначальной Троицы и назван по святцам в честь Святителя Николая Мирликийского Чудотворца. Период вплоть до 1823 года отмечен печатью семейной, и как впоследствии признается Пирогов, «детской, горячей, но не осознанной» обрядовой религиозности, с обязательным для нее соблюдением постов и церковных треб.

Человек, сознающий свой личный религиозный опыт как обязательную обрядовость (читай: приличествующий случаю и окружению наряд), и не принимающий её близко к сердцу, способен с легкостью сменить свой «обряд» на новый, столь же сильно охвативший все его существо.

В 1823 году тринадцатилетний Пирогов становится самым молодым студентом медицинского факультета московского университета. В жизни юноши, не в последнюю очередь благодаря наставнику профессору Ефрему Осиповичу Мухину, появляется «новая религия – наука». По признанию самого Пирогова будущего хирурга особенно поразили «успехи Ефрема Осиповича в излечении холеры», что явилось для пылкого неофита науки «неподдельным чудом» и укрепило его в «новой вере».

Вот – не было, а вот есть. Таков фазис Пирогова-ученого, его появление на свет.

В 1827 году состоялся окончательный выбор специальности. Ею для Пирогова стала хирургия. Проходя практику в Дерпте, молодой ученый достигает особенных успехов в искусстве «практической анатомии». В последствии венцом этой деятельности Николая Ивановича станет его «ледяная анатомия»: последовательные продольные срезы предварительно замороженных тел, получившие название «Распилы Пирогова».

Открытая ученым техника анатомирования опередила время, позволив наблюдать внутреннее строение органов и тканей человека в различных плоскостях, точно так же, как это можно сделать сейчас при помощи исследования на магнитно-ядерном томографе или компьютерной томографии.

Дабы несколько подробнее описать этот фазис Пирогова-ученого, снова обратимся к «Метафизике»: «Тело – наивысший вид материи, явленной [φ α ί ν ω ] в абсолютной форме. Тело не нуждается в качествах сущего в потенции [то есть тело не стремиться стать чем-то кроме тела]. Потому овладение тайнами телесного, – есть отчасти овладение природой фазиса в целом»[33]. – Эта реплика Аристотеля, наверняка, находила в лице Пирогова горячего сторонника. Поскольку вопрос о том, как и чем является тело, в этот период отсылал Пирогова-хирурга к вопросу о том, что такое собственно, фазис, о том, как является всё?

Вскоре для Николая Ивановича стало очевидным, что ответ на этот вопрос, как и сама его постановка невозможен вне этической плоскости. В «Дневнике старого врача» мы находим уверенность в «твердой необходимости разобраться прежде с собой», как и признание: «В тот момент, в момент естественных занятий, да и в жизни моей любви к людям и жалости или милосердия у меня не было»[76]. В подобных условиях попытки хирурга «разобраться прежде с собой» приводили к тревожным состояниям и даже нервным срывам.

Однажды, по признанию самого Пирогова, совершив диагностическую ошибку и проведя бесполезную операцию, он от злости на себя «послал и без того измученного пациента ко всем чертям». Страдалец в ответ «безропотно попросил не звать нечистого и побояться совести и Бога. Это впервые перевернуло меня чудесным образом». Чтение Евангелия, которого Пирогов «с детства не читывал» окончательно убедило его в том, что «главный вопрос – вопрос о Боге» [76].

Фазис (явление) Пирогова как осознанного христианина неразрывно связан с событиями Крымской войны. Именно его добровольческое христианское служение раненым в Севастополе и составило славу «чудесного врача», отраженную в одноименном рассказе Куприна: «Оторванную голову солдаты привязали к телу бичевой: – Несем его к доктору, этот сотворит что-нибудь».

Из того, что способен был сотворить Пирогов в области реальной практики, интересны, на мой взгляд, два случая, позволившие избежать оперативного вмешательства.

Страдавший болезнью легких Д. И. Менделеев, утверждал, что Пирогов не просто «спас от ножа», но и «словно увидел всю суть насквозь», предсказав, что Менделеев переживет и его самого и многих своих врачей.

Спасением от ножа доктору Пирогову обязан и Гарибальди. Именно Николай Иванович, вопреки врачам, настаивавшим на ампутации, уверил пациента в том, что пуля, застрявшая в ноге, вскоре покинет гнойную рану. «Малым опытом моим и силой Господней – так и вышло». – Скромно упоминает Пирогов. («Дневник старого врача»)[76].

Чистый опыт позволяет врачу полагаться на себя, а опыт, подкрепленный верой, дает возможность в нужный момент отстраниться. Такая спокойная отстраненность связана не с «каменной задумчивостью» (Розанов), необходимой каждому в процессе принятия решения, но с евангельским доверием Всевышнему, ограничивающим наше своеволие: «Да будет Воля Твоя».

По окончании Крымской компании Пирогов перебирается в Петербург. Не следует думать, что все дни жизни «чудесного доктора» были чудесны. История медицины помнит и такой случай: Профессор анатомии и практический хирург Илья Васильевич Буяльский (1789–1866) больше всех пострадал от переезда Пирогова в Петербург. Это был типичный представитель группы черниговцев, человек достаточно даровитый и потому естественный вождь своей партии. Он был старше Пирогова на двадцать с лишним лет. За десять лет до Пирогова он выпустил анатомо-хирургические таблицы о перевязке больших артерий; за пятнадцать лет до него был профессором. Имел обширную практику в столице, состоял директором инструментального завода, консультантом крупнейших больниц, всегда носил мундир с густыми эполетами. Вид имел внушительный, пешком не ходил, соблюдал свое генеральское достоинство.

С переходом Пирогова в Медико-хирургическую академию начались для Буяльского тяжелые дни. Невзрачный, косоглазый, никогда не надевавший присвоенного ему по должности и званию мундира, суетливо бегавший по улицам и высматривавший интересных больных (был случай полицейского протокола на Пирогова, приставшего на улице к охтенской бабе, которой он предлагал 25 рублей за разрешение вырезать какой-то редкий нарост на шее), этот неугомонный, настойчивый, работавший по 20 часов в сутки, человек с первого дня переезда в Петербург стоял на всех путях Буяльского. Директорство инструментального завода перешло к Пирогову. Назначенный профессором хирургии, Пирогов добился передачи ему целого госпиталя на тысячу коек и учреждения при его кафедре анатомического института. Выходец из полунемецкого Дерпта, он сразу вошел в столичную врачебную немецкую среду и получил консультантство в главнейших больницах. Никогда Пирогов не спрашивал с больных денег, в приемных его — дома, в больницах, в госпиталях — всегда огромные очереди. Пошла молва о чудесных исцелениях Пирогова, стали звать его туда, где раньше знали одного только Буяльского: в палаты вельмож, во дворцы императорской фамилии. Каждый ученый труд Пирогова, который работал главным образам в тех же областях, что и Буяльский, превозносился во всех изданиях.

Обменявшись взаимными фельетонами в нескольких журналах (“я полный профан в медицине, если мог принять за хирурга шарлатана и резвого резуна” - писал Пирогов), противники перешли в открытое наступление. Буяльский объявил, что одна из глав “Анатомии” Пирогова была “частично или полностью позаимствована у Белля”. Буяльский и его друзья лучше всех знали, что Пирогов ничего не списывал у Белля и что выдержки из сочинения последнего приведены были в статье «Библиотеки для чтения» независимо от анатомии Пирогова и без ссылки на нее. Шестого октября 1858 г. по настоянию Пирогова Буяльский был уволен из академии» (см. Оппель А.В. История русской хирургии)[76].

Никто не умоляет заслуг Ильи Васильевича Буяльского – автора «Анатомических таблиц» и изобретателя нескольких хирургических инструментов. Не хотелось бы давать своих оценок действиям участников этой перепалки. Просто путь хирурга (как и всякого профессионала) не мыслим без конкуренции, интриг и зависти.

В свете религиозности Пирогова, признаваемой и Бурденко, слова «культура врачевания» приобретают новое значение. Не побоюсь показываться Вам упрямым и напомню, что античный принцип врачевания включал в себя этическую формулу Noli nocere – не рань, не навреди, в христианской схоластике этот принцип прозвучал как Medice, cura te ipsum! (Врач, исцели себя сам!) Это высказывание впервые встречается в тексте Евангелия от Луки.

Иисус читает в синагоге отрывок из книги пророка Исайи и после слов «Дух Господень на Мне; ибо Он помазал Меня благовествовать нищим, и послал Меня исцелять сокрушенных сердцем, проповедывать пленным освобождение, слепым прозрение, отпустить измученных на свободу» (4: 18) говорит слушающим: «Он сказал им: конечно, вы скажете Мне присловие: врач! исцели Самого Себя…» (4: 23).

У Пирогова в «Севастопольских письмах и воспоминаниях» есть такой эпизод: «В клинике при входе был вделан в стену крест с надписью Per crucem ad lucem (через крест к свету). Несколько далее стояла на другой стене надпись: Medice, cura te ipsum…»[76].(Cura – и исцеление и забота, в зависимости от контекста). Великий хирург отличен от хорошего хирурга не уровнем мастерства, а способностью ставить свое мастерство исключительно во служение нуждам больного. Иначе говоря, великий хирург не станет демонстрировать свое виртуозное мастерство ради его оттачивания. Пример такой заботы Пирогова о больном не только в двух методиках, разработанных им в Севастополе (ампутация нижней трети конечности за три с половиной минуты и применение хлороформного наркоза), но и в его умении отстраниться, избежать применения скальпеля там, где оно не нужно. Так было в случае с Менделеевым, которого врач Пирогов, по признанию химика «увидел насквозь» и в случае с Гарибальди, которого Пирогову удалось спасти от ампутации. Здесь не просто стремление не навредить, но и душевное качество известное, как смирение.

Одной из целей новаторских практик, внедренных Н. И. Пироговым, было облегчение физических страданий больного во время операции. Боль – одна из форм и сторон нашего бытия. Она составляет не просто часть жизни каждого из нас, но и является неотъемлемым аспектом врачебной деятельности.

Цивилизация, особенно в период войн, стремиться отстраниться от боли. Эрнст Юнгер в трактате «О боли» писал:. «Мертвеца в униформе можно рассматривать с большей холодностью, чем человека в гражданском, убитого в уличном бою. На картинах, зафиксировавших с высоты птичьего полета гигантские передвижения, в глубине видны регулярные четырехугольники и людские колонны — магические фигуры, чей внутренний смысл направлен на заклинание боли»[138]. Нет ни одной человеческой ситуации, которая была бы защищена от боли, и при этом «ростку гибели» безразлично, разрушает ли он соломинку или гениальный мозг!. И если в «мирное время» «природа безопасности основана на оттеснении боли на периферию в пользу посредственного удовлетворения», то на поле брани (и не только) героическое начало понимается Юнгером как способность «занять командную высоту», подниматься над болью, превозмогать, выносить её и преображать в боевой и шире бытийственный стимул – волю, по принципу «Больно – значит живой».

Но какова в таком случае роль врача, в особенности полевого хирурга? В «Севастопольских письмах и воспоминаниях» Пирогова мы можем прочесть: «Невозможно бывает заслониться чувством долга от муки, которая снедает раненного, но сострадание – есть не что иное, как глубочайшее принятие этой муки, как собственной, что не сокрушает меня, но рождает во мне волю для победы над чьей-то гнойною раной и разбитой костью»[77]. Такова «командная высота» хирурга, напоминающая нам о словах Блаженного Августина: «Всякая телесная рана ближнего моего – рана Христова, боль от нее я разделяю с каждым страждущим на пути к нашему Спасению»[77]. Боль – в сущности, понимается Пироговым (как христианином) не в качестве враждебной силы, слепой онтологической данности или стимула к существованию, но как мольба о любви, исходящая от пациента к Богу и врачу. «Воля» хирурга есть в этом контексте вовсе не ницшеанская «любовь к дальнему» – преодолевшему себя пациенту, но именно христианская любовь «к ближнему», то есть каждому, несущая в себе не жалость, а силу для борьбы с тяжелой раной или недугом.

Милосердие и сочувствие в любви к ближнему состоят при этом не в реальном, миметическом ощущении той же боли. Такое ощущение мешало бы врачу в исполнении его долга. Речь здесь, скорее, о глубоком понимании самой сути страдания, единой для всех, и потому неразделимой на «мое» и «чужое».

Тем сильнее влияет на сознание врача его личное бессилие перед фатальным ранением, калечащей или неизлечимой болезнью. Долг, требующий от медика сообщить о неизбежности летального исхода больному или его близким, нередко ставит сочувствующего врача на грань экзистенциальной катастрофы. Увы, в данной ситуации врач вынужденно принимает позицию наблюдателя, и все равно ощущает ответственность за муки пациента и его близких или смерть больного. При этом врач обязан скрывать свои переживания и эмоции.

Кредо Гиппократа звучит так: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности»[74].

Призыв «Исцелись прежде сам» требует от врача не только «употреблять в дело все, что необходимо», но иметь мужество быть свободным от гордыни, и как говорил Пирогов «полагаться всяким усилием и на присутствие Духа Святого» [77], то есть осознавать, что твое (и всякое искусство, ремесло, мастерство), а равно и твое желание решают дело не в полной мере.

Ответственность хирурга за жизнь пациента – отдельная и неисчерпаемая тема. Смерть каждого пациента является для хирурга-«куратора» не просто неудачей, но историей неоправдавшейся надежды на спасение. Даже после серии таких неудач профессионал обречен снова входить в операционную, оставляя за спиной «потерянных» им больных. Иногда ноша ответственности оказывается чрезмерной. Современник Пирогова Сергей Петрович Коломнин (1842—1886) — хирург, с 1879 профессор хирургии в военно-медицинской академии, застрелился после сделанной им неудачной операции.

Истинное смирение и заключается (на мой взгляд) в стремлении выложится, сделав все, что зависит от тебя, но в ощущении, что «последнее слово» в вопросах жизни и смерти всегда остается за Творцом: «Веруй так, будто всё зависит от Господа, а трудись так, как будто всё зависит от тебя».

Всякое «кураторство» в смысле cura te ipsum начинается с cura sui – заботы о себе. Такая забота о себе в христианском смысле значит избавление от всего, что может встать между врачом и нуждами больного. Тяга к почестям, жажда признания, демонстрация искусности (грозящая хирургу искушением) – все это черты, от которых на пути «от креста к свету» врач обязан «исцелиться прежде сам». В этом контексте отказ Н.И. Пирогова от хирургической деятельности в расцвете сил и славы объясняется именно возвращением на путь христианского служения, понятого великим хирургом как преподавательская, наставническая деятельность – ещё одна из форм кураторства.

В «Дневнике старого врача» есть, на мой взгляд, удивительное признание: «Перспектива развития культуры врачевания открывается передо мной как бездна. Однако, по слову псалмопевца, " Бездна бездну призывает” от добра – добра не ищут, и признание свое я вижу более в сохранении открытого мне Господом, нежели в погружении в бескрайность неоткрытого»[77]. Это говорит отнюдь не робость и не слабость, но поразительный опыт профессионального и человеческого смирения, делающий врача подлинным куратором, заботливым целителем.

Образ врача, оставаясь для пациента загадочным и во многом пугающим, тем не менее, не выпадает из парадигмы ценности человеческой жизни в область транцендентного. Ценность жизни врача определяется не только его личными и профессиональными качествами. Важна не только уникальная способность целителя вернуть страждущему здоровье или облегчить его страдания. Ценность жизни врача как целостность его жизненного пути определяется его отношением к больному, как к Другому – состоявшейся личности. Уважением к его жизненной позиции, взглядам, роли в обществе и человеческому достоинству, проходящим испытание в сражении с болезнью. Врач, формально имеющий право на усталость, проявление эмоций, заблуждение и даже ошибку, может рассчитывать на взаимное уважение со стороны пациента.

Как бы ни была сложна и многогранна личность и судьба врача, мы не можем оставить в стороне личность пациента, открывающуюся нам не только во взаимоотношениях с врачом, но и во взаимоотношениях с недугом. Крайне важным остается и то, каким выглядит сам недуг и пациент, как в глазах врача, так и в глазах больного. Попробуем рассмотреть «клиническую картину» в нескольких доступных нам примерах.

III Болезнь