Этические аспекты «живого» донорства.

Иногда избавление от страданий нам может подарить Другой. При этом, говоря о трансплантологии, трудно назвать иную область медицины, вокруг которой циркулирует такое количество мифов и всевозможных домыслов. Они, отнюдь, не безобидны, поскольку серьезно тормозят развитие трансплантологии, делая пересадку органов малодоступной. А ведь трансплантация – нередко единственный шанс спасения жизни пациента.

Трансплантология подразделяется на пересадку органов и тканей от донора, мозг которого мертв и дальнейшая жизнь невозможна, и на так называемое «живое донорство»: пересадку органов и тканей реципиенту от живого, здорового донора. В случае живого донорства возможна пересадка парного органа или части органа, а также части тканей. Самым распространенным органом для «живого донорства» является почка (72% от всех случаев), второе место делят печень и легкое (10% случаев) и на третьем месте кожа и другие ткани (8% случаев).

В Европе и США существуют общественные фонды, в частности занимающиеся поощрением доноров. Речь идет не только о материальном вознаграждении, но и о возможности публичных выступлений, в которых некоторые люди, пожертвовавшие орган или ткани, рассказывают свою историю и популяризируют идею донорства. Поощрение также включает социальные льготы для донора (Великобритания, Франция, Голландия, Бельгия, Швеция).

Но принадлежит ли самому донору ткань или орган, предлагаемые им для «живой» трансплантации от человека человеку? В.В. Бибихин в своей работе о собственности писал: «То, что человек считал своим приобретением, “вещественным” или “интеллектуальным”, на самом деле — потеря им самого себя; его собственность — только отрешенность, только готовность быть в нищете и ничто. Т.е. наше богатство — в умении оставаться нищими, наша собственность — в отказе от другой собственности, кроме собственности, собственности бытия, которому мы принадлежим, и собственности нашей как хранителей, сторожей. Как сторожа на складе, которых не касается, что на складе хранится, которых касается только одно — сберечь.» [8].

Попробуем несколько разобраться с концептом «владения собственным телом». Когда мы говорим: «Я владею своим телом», как правило, это означает: «Я в состоянии контролировать свое тело, заставляя его подчиняться моей воле». В этом же смысле человек в состоянии владеть музыкальным инструментом или иностранным языком. И язык, и тело, и инструмент могут находиться в полном его распоряжении, под полным контролем. Владение в этом смысле доступно многим. А что можно сказать о выражении «владеть своим телом» в значении владения собственностью, присвоения своего тела себе, как дома, автомобиля или телевизора? Увы, или к счастью, даже ощущая тело своим, мы не в состоянии сказать о своем теле владею в «собственническом» смысле слова. Во-первых, большинство химико-биологических процессов происходящих в нашем теле, происходят автоматически без нашего ведома и согласия. А во-вторых, и это гораздо важнее, даже совершенное владение своим телом не позволяет нам владеть им как своей собственностью, и в смысле нашей неспособности контролировать (сдержать или ускорить) рефлекторные реакции, процесс родов, возрастных изменений, и наконец, - физиологической смерти. Даже в чисто биологическом смысле наше тело не может принадлежать нам. Я умолчу о том, что, согласно христианской традиции, наше тело от начала и до окончания нашей физической жизни принадлежит Творцу. Мы смогли условиться о главном: владеть (подчинять себе, до определенной степени контролировать свое тело) можно, но владеть (присвоить, оформить в собственность) нельзя. «Тело, как и все сущее - тайна, которую нужно хранить, но которой нельзя владеть. Так о том, кто хранит тайны своего мастерства в некоем искусстве, говорят, что он владеет искусством. Но он не владелец, а хранитель тайн» [7]. Согласие в дарении спасительных для другого органов и тканей, не дает нам права требовать их возвращения, так как тело, органы и ткани донора и реципиента не являются их личной, материальной собственностью.

Зададимся вопросом о мотивации донора. Первым аспектом мотивации, как правило, считается «моральный долг». Большинство доноров воспринимают свое благополучие как дар, ощущая себя “в долгу” перед нуждающимся в помощи. Более того, донор значительно поднимает социальную и личную самооценку, совершая благое дело (have a self-satisfaction and an increase in their self-esteem from doing good dids). Доноры ощущают себя спасителями, что, однако, может привести и к «комплексу спасителя» (a moral complex of redeemer), когда донор начинает ощущать себя обязанным «спасать всех и всегда» [152]. Не последнюю роль в данном виде мотивации могут сыграть и религиозные убеждения донора. Так мы знаем, что буддийское учение провозглашает помощь ближнему актом добродетели, сострадания. Поэтому забор органов расценивается как добродетельный акт дарения, высоко ценящийся в буддизме. При этом обязательным условием считается выражение донором своей воли. Иудаизм рассматривает возможность пересадки парного органа родным и близким не только как акт благодеяния, но даже как обязанность донора. В Исламском медицинском кодексе относительно трансплантации говорится, что добровольные доноры, дающие свою кровь или органы, выполняют свой долг перед обществом, но сами они никогда не должны подвергаться опасности. И, наконец, христианские конфессии, расценивающие донорство в качестве подражания Христу, тем не менее, осторожно предупреждают об опасности вмешательства в сферу «духовно-телесного единства» человеческой личности, и говорят о необходимости полной информированности донора и осознанности его ответственного поступка. В рамках христианской (шире – авраамической) парадигмы тело и душа представляют собой два взаимоподчинённых субъекта, в итоге образующих единый объект – человеческую личность. Так Ветхий Завет описывает тело человека как «адама» - часть пахотной земли, которую Бог вдохновляет стать живым творением. Дословно – вдыхает в тело дух и душу. От слова «адама» и происходит имя библейского первого человека – Адам. Несмотря на то, что с одной стороны тело расценивается здесь как «прах из праха» роль его в нашей посмертной участи даже в дохристианской эсхатологии весьма значительна. Очень важно сохранить плоть в «здоровье и полноте», дабы по воскресении получить ее обновленной. К тому же только будучи воплощенной, душа имеет возможность «действовать на мир и действовать в мире» определять и изменять свою участь. При этом авраамическая традиция однозначно признает право на владение каждым живым духом душой и телом только за Богом. Призыв к «полноте», а вернее к целостности тела отнюдь не противоречит донорству, поскольку орган или ткани донора «во всей полноте» продолжают жить в теле реципиента.

По выражению Рудольфа Бультмана, «человек не имеет тело, но человек есть тело» [143]. Христианство не мыслит человека без тела. Именно поэтому и бытие человека после смерти оно не представляет себе без тела. При этом не следует понимать тело как форму, заполненную различной материей (плотской или духовной). Тело – человек в его целостности. Примечательно, что апостол Павел никогда не употребляет слово «тело» как труп, мёртвое тело, хотя в Септуагинте это было возможно.

Мы видим, ощущаем, познаём другого человека и ощущаем самих себя как тело. Иначе говоря, тело есть человек в его объективной действительности, то есть человек как объект. Любопытно, что такое понятие тела отражено не только в греческом языке, но, например, и в английском: anybody, everybody, somebody. Как объект, тело может быть подвержено действию внешних сил, которые порабощают его: «тело греха» (Рим 6, 6), «тело смерти сей» (Рим 7, 24). С другой стороны, тело может быть освобождено от рабства греху и смерти в усыновлении, в искуплении (Рим 8, 23).

Soma (тело) есть человек как целое, неделимое (как синоним можно указать греч. atomos, лат. individuum). Soma есть a-tomos(не-делимое). Но в реальности этого мира человек «делим»: он болеет, страдает, разлагается в смерти. То есть он не обладает подлинным sоma, подлинным телом, целостностью. «Целение», восстановление целого тела именуется sō teria. «Soteria означает: я становлюсь sō s, целостным» [128]. Soteria переводится как «спасение», но фактически означает «целение» (обретение целостности, истинного тела). Соответственно Sō tē r (Спаситель) фактически означает «Целитель». Чудеса исцелений, играющие столь заметную роль в евангельских повествованиях, имели своей целью символически преобразовать окончательное «целение» человека.

Безусловно, очень важно указанное специфическое значение слова «тело» в словах Иисуса Христа, произнесённых на Тайной Вечери: «Сие есть Тело Мое» (1 Кор 11, 24). Жертвование Христом своей плоти (тела) «во оставление грехов», дающее нам право «наследовать жизнь вечную» по сути является прообразом донорства. Этот факт также оказывает влияние на решение верующего донора.

Не будем оставлять в стороне и тот немаловажный факт, что иногда донор представляет себя (членов своей семьи) на месте (в ситуации) больного. Осознание себя как Другого и Другого как себя переводит (взамо)отношения донора и реципиента в личностную и интерсубьективную плоскость. Взаимоотношения донор-реципиент очень любопытно выглядят в системе координат философии постмодернизма, где, как известно, существует совокупность идей о так называемом «коммуникативном существовании»: – «бытие-с» у М. Хайдеггера; – «со-бытие с Другим» у Ж. П. Сартра; – «бытие-друг-с-другом» у Л. Бинсвангера; – «отношение Я – Ты вместо Я – Оно» у М. Бубера.

Объединяющей чертой для многочисленных концепций в русле диалогизма выступает осмысление Другого как Ты, появление которого возвращает подлинное бытие либо преображает в лучшую сторону бытие Я. Согласно экзистенциализму Ж. П. Сартра, единственная связь, которая возможна между двумя личностями, двумя сознаниями – это связь взаимного отрицания. Философ трактует понятие «Другой» в социальном ключе: «Смотрящий-на-меня» является источником «Бытия-для-другого» – своеобразного модуса личностного сознания. Иначе говоря, Я пытается осуществить полноту своего бытия через Другого, который в свою очередь также стремится к похожей цели. Подобная ситуация становится источником постоянного конфликта, проходящего через все возможные типы отношений между людьми. Мой «взгляд», по мысли Ж.П. Сартра, превращает Другого в вещь/объект – и наоборот. В случае с со-бытием донора и реципиента нельзя исключить сартровскую ситуацию «взаимного отрицания», когда оба представляют друг друга лишь в качестве повода для бытия Другого. Однако, здесь, на мой взгляд, речь идет скорее о способе реализовать бытие, способе несколько необычном.

Если в случае взаимоотношений «Я» и «Другой» в ситуации ребенок и родитель, наше бытие хотя бы генетически, продолжается в Другом, то в ситуации донор-реципиент, бытие Другого продолжается в нас, даже если Другой (донор) не является нашим родственником. При этом реципиент является настолько же Другим по отношению к донору. С тем существенным различием, что бытие реципиента (как Другого) зависит от донора, а бытие донора не зависит от реципиента. «Реципиент», если можно так выразиться, находится в состоянии «бытия с…», а точнее «бытия благодаря…», тогда, как донор актуализирует, реализует собственное бытие актом жертвования, в котором собственное бытие донора обретает для него ценность в качестве «бытия для Другого…»

Противоречия и взамоотстраненность двух Я здесь «снимаются» самим ощущением единства телесности: у него (у нее) тоже тело, что и у меня. Родственная связь также напоминает нам о бывшем некогда единстве ныне разделенных тел. Вот почему нередко донорство является способом попросить прощения у страдающих близких, отношения с которыми были далеки от идеальных. Все это говорит о единстве человеческой природы объединённой страданием, и открывающей акт «живого донорства» как интерсубъективный акт (со)страдания.

Здесь следует оговориться: речь идет отнюдь не о желании пострадать, искупая своим страданием тяготы больного. «Жертвование» донора вне зависимости от его религиозных убеждений, приближается к изначальному значению sacrifice, восходящему к sacre ficem – святой воле. Подразумевается, что поступок донора оставляет пространство для действия некоторой Высшей воли, безотносительно восприятия этой Воли реципиентом, донором и врачом.

Любопытно, что если воспринимать акт жертвования (дарения) органов и тканей в хайдеггеровской парадигме бытия и времени, то следует констатировать тот факт, что жертвование донором органов и тканей можно расценивать в качестве символической «победы» над Здесь-Бытием. «Когда речь заходит о бытии [во времени и пространстве], то настоящий разговор идет о пространстве времени, занимаемом нами. Это пространство - пространство нашего времени, скудеет, мелеет, садится, как ткань. Сужается с каждым нашим шагом».

Поступок донора не только способен расширить, пространство, названное Хайдеггером «временной областью существования» [121]., но и предать существованию самого донора смысл, напрямую связанный с возможностью подарить Другому еще немного бытия во времени и времени в бытии. Мы (по)ступаем, делаем выбор, нравственный выбор, но нравственность – не нормы морали, а жизнь личности, правил тут нет, они возникают, вырождаются, изобретаются. В этом – жизнь человеческой свободы. Если можешь помочь, сделай незаметно и как можно скорее забудь, а лучше – сделай и устыдись.

К сожалению, акт донорства способен заставить реципиента испытывать чувство вины и ощущать себя обязанным живому донору. Так что, если донор того пожелает, он может использовать изначально альтруистический акт в качестве средства эмоционального манипулирования и даже морального шантажа (a moral extortion). Во внутрисемейном пространстве такое «вымогательство» может быть особенно невыносимым. Нетрудно предположить, почему в ситуации, когда донор не является его другом или родственником, реципиент, как правило, не хочет знать о доноре.

Не следует забывать, что забор органов у живого донора нередко связан с тяжелой полосной операцией, на которую в стремлении спасти или продлить жизнь реципиенту донор идет сознательно. Так одним из наиболее тяжелых заболеваний, требующих трансплантации является муковисцидоз. Это наследственное заболевание, сопровождающееся тяжелым поражением легких с образованием в них гнойных мешков, затрудняющих дыхание. Эта тяжелая патология, проявляющаяся с рождения, приводит к смерти пациентов в возрасте двадцати-двадцати пяти лет. «Терапией отчаянья» является пересадка ребенку долей легкого от обоих родителей. Данная операция не несет угрозы жизни донорам, но является тяжелым хирургическим вмешательством, на время «выводящим из строя» минимум троих членов семьи. Несмотря на то, что даже трансплантация доли легкого родителя не является гарантией излечения ребенка, донор и реципиент решаются на подобный шаг в надежде продлить жизнь пациента, страдающего муковисцидозом, хотя бы на несколько лет.

Случаи «анонимного донорства» тоже не такая уж редкость. В 1996 немецкий профессор хирург анонимно «пожертвовал почку» реципиенту из Мюнхена, чья фамилия была «заморожена» в листе ожидания. Пациент находился на гемодиализе с 1992 года, и его шансы на выздоровление без трансплантации были минимальными. Феномен анонимного донорства пока подробно не рассмотрен с точки зрения этики.

Итак, несмотря на то, что наше право на «собственное» тело, как на собственность находится под большим вопросом, акт дарения органов и тканей живым донором нуждающемуся реципиенту, продиктованный концепцией «морального долга», религиозных убеждений или (со)страдания, в большинстве случаев расценивается нами как (со)бытие и подвиг. Так происходит даже несмотря на то, что акт донорства нередко ставит донора и реципиента, близких друг другу, в ситуацию непростых (меж)личностных (взаимо)отношений. Поэтому концепты поступка, сострадания и жертвования, изменяющие восприятие собственного бытия, как у донора, так и реципиента, являются основополагающими моральными и философскими понятиями, способствующими осмыслению донорства.