A. Медичний факультет.

МОЗ УКРАЇНИ

ПВНЗ «Київський медичний університет УАНМ»

ФТИЗІАТРІЯ

Навчальний посібник для самостійної роботи студентів

Під редакцією професора Мельника В.П.

КИЇВ – 2015 р.

УДК 616 -002.5

Авторський колектив:

Мельник В.П., Панасюк О.В., Садомова-Андріанова Г.В., Хурса Т.Г.

Фтизіатрія (навчальний посібник для самостійної роботи студентів) / За редакцією В.П. Мельника. – Київ:, 2015. – 210 с. ISBN

У посібнику викладені загальні принципи і напрями організації самостійної роботи студентів, принципи деонтології у фтизіатрії, особливості клінічного обстеження хворих на туберкульоз, методика написання медичної карти стаціонарного хворого, клінічна класифікація туберкульозу, методи рентгенологічної діагностики туберкульозу органів дихання, методика вивчення рентгенограм легень і описання рентгенологічних тіней при туберкульозі, лабораторна діагностика туберкульозу, функціональні методи обстеження в клініці туберкульозу, туберкулінодіагностика, принципи комплексного лікування хворих на туберкульоз, протитуберкульозні засоби, стандарти антимікобактеріальної терапії, DOTS-стратегія, адаптована до національної програми лікування хворих на туберкульоз, Стоп-ТБ-стратегія, методи та засоби народної та нетрадиційної медицини. Клінічна фтизіатрія представлена основними первинними та вторинними формами туберкульозу, а також поєднаними з найбільш частими захворюваннями. Представлені розділи фтизіатрії: профілактика туберкульозу, протитуберкульозний диспансер, тимчасова та стійка втрата працездатності. Надано комплексний план заходів щодо боротьби з туберкульозом в районі обслуговування диспансеру. В посібнику враховані зміни, що викладені в наказі МОЗ України № 620 від 04.09.2014 згідно Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим

«Туберкульоз».

Видання ухвалене вченою радою ПВНЗ «Київський медичний університет УАНМ» (протокол №2 від 29.09.2015 року) в якості електронного варіанта учбового посібника для самостійної роботи студентів вищих учбових медичних закладів ІІІ-ІV рівня акредитації.

Рецензенти:

Черенько Світлана Олександрівна – д-р мед. н., проф., (професор кафедри фтизіатрії та пульмонології НМАПО);

Процюк Раду Георгійович – д-р мед. н., проф., (В.о., зав.кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О. Богомольця).

ЗМІСТ

Вступ

Загальні принципи і напрями організації самостійної роботи студентів

У сучасній системі медичної освіти самостійна робота студентів займає значну частину навчального часу. Вона організовується під безпосереднім керівництвом викладача на практичних занят­тях, у процесі курації хворих, виконання інших завдань. Обмежитись самостійною роботою студентів тільки за рахунок часу, відведеного навчальним планом, не можна. Для того, щоб студент був надійно підготовлений з усіх дисциплін, у тому числі з фтизіатрії, необхідно ретельно продумати завдання для позааудиторної (до- і післяаудиторної) роботи з урахуванням того, що фактично бюджет часу студента за тиждень, необхідний для успішної науково-пізнавальної і науково-практичної діяльності, складає 54 - 60 годин. Треба мати на увазі, що темпи успішного просування в навчанні студентів залежать від індивідуальних і психологічних особливостей. Вони співвідносяться, як 1: 3, 1: 4, а іноді, як 1: 5. Це означає, що для виконання визначеного за­вдання одному студентові необхідно витратити, наприклад, 10 хви­лин, іншому — 30, 40 або навіть 50 хвилин. Отже, викладач змушений застосовувати індивідуально-диференційований підхід до організації самостійної роботи, стимулюючи професійно-лікарське мислення.

Ще один важливий момент потрібно враховувати при організа­ції самостійної роботи студентів — це рівень оволодіння ними раціо­нальними методами цієї роботи. Оскільки, як показали дослідження, під час роботи з літературними (інформаційними) джерелами студен­ти найчастіше роблять скорочені виписки (74, 5%), частина сту­дентів (17, 5%) практикує суцільне читання програмних текстів, а решта (8%) займається докладним конспектуванням (списуванням) текстів, необхідно рекомендувати студентам або навіть привчити їх застосовувати методи, що дають можливість порівняно швидко систематизувати отримані знання, зв'язати їх з попереднім досвідом, таким, як побудова структурно-логічних схем або моделей (графів, опорних сигналів) тощо. Кожна навчальна дисципліна має свою спе­цифіку, що зумовлює не тільки предмет даної дисципліни, а й мето­ди її вивчення. Вивчаючи фтизіатрію, ефективно застосовувати наоч­ні посібники у вигляді рентгенограм, муляжів, макропрепаратів легень.

Дидактичною основою самостійної роботи є програмно-цільові установки вивчення навчальної дисципліни, зміст її матеріалу. Необхідно чітко визначити коло знань, умінь і навичок, якими повинен оволодіти студент. З них виділити ті знання і навички, якими пови­нен оволодіти кожен студент досконало, тобто безпомилково. При цьому потрібно звертати пильну увагу на розвиток у майбутніх ліка­рів клінічного мислення, професійних здібностей.

Головним моментом у реалізації програмно-цільових установок є контроль рівня знань. Без базисних знань, отриманих на інших ка­федрах, на даній кафедрі знання не можуть бути успішними. Розроб­ляючи мету по розділу (модулю), викладач визначає, які знання, уміння і навички необхідні студентам для оволодіння відповідним ма­теріалом, певною професійно-лікарською діяльністю.

Варто зауважити, що в професійній підготовці лікаря пер­шочергове значення надається умінням. У зв'язку з цим необхідно встановити, що повинні вміти робити майбутні фахівці (діагностува­ти, диференціювати, призначати тощо). Наприклад, студент IV кур­су медичного факультету повинен уміти діагностувати вогнищевий туберкульоз легень і призначити хворому лікування, а на VI курсі, окрім цього, він повинен уміти провести диференційну діагностику вогнищевого туберкульозу з іншими захворюваннями легень. У сту­дентів, що закінчують IV курс, повинні бути сформовані навички ви­конання основних лікарських маніпуляцій: пальпація, перкусія, аус­культація, читання рентгенограм, формулювання діагнозу, призна­чення лікування. Навички являють собою автоматизовані компонен­ти умінь, тобто оволодіння визначеними правилами виконання ви­значеної роботи, способами вирішення завдань.

Для формування умінь необхідно підбирати відповідні навчальні завдання, що вирішуються студентами самостійно. Для відпрацюван­ня навички необхідно багаторазове самостійне виконання відомої дії, тобто необхідне тренування.

Безумовно, формування лікарських навичок можливе при розви­неному клінічному мисленні, цілеспрямованій активності студента.

Клінічне мислення — це комплекс операцій і методичних прийо­мів, що сприяють вирішенню тих або інших лікарських завдань. Ці­леспрямована активність студента при вирішенні лікарських завдань зводиться, головним чином, до ретельного виконання прийомів по збору інформації, проведенню лікувальних маніпуляцій. Для формування відповідних навичок необхідна цілеспрямована теоретична підготов­ка та багаторазове самостійне виконання кожного з прийомів під контролем викладача.

Прийоми самостійної роботи студентів і керівництво нею

Розрізняють практично два види самостійної роботи для виконання завдань — аудиторну та позааудиторну. Студент повинен умі­ти аналізувати, реферувати навчальний матеріал, збирати і об­робляти інформацію щодо патологічних процесів, виявлених у хворих. Характерно, що оволодіння прийомами навчальної самостій­ної роботи повинно передувати їх застосуванню для засвоєння про­фесіонального досвіду. Саме через несформованість прийомів само­стійної роботи студенти відчувають значні труднощі в засвоєнні навчального матеріалу. Найбільш поширеними є спроби багаторазо­вого відтворення матеріалу з посиланням на текст. Тоді, як раціональ­на робота з підручником або монографією передбачає аналіз прочи­таного з метою вилучення істотних ознак описуваних явищ, встанов­лення логічних зв'язків між ними і цілими підрозділами. Спостережен­ня показують, що студенти медичних вузів користуються, як прави­ло, малоефективними прийомами роботи, внаслідок чого, при вели­ких витратах зусиль і часу, рівень їх знань низький. Більшість студен­тів при самопідготовці обмежується " суцільним" читанням того або іншого розділу підручника, не систематизує матеріал і не веде ніяких записів. Неефективно працюють і студенти, які ведуть доклад­ні конспекти розділів, часто близькі до тексту підручника. Осіб, що володіють ефективними методами самостійної роботи, серед студен­тів медичних вузів мало (до 15%). А тому одна з основних задач ви­кладача — навчання студентів ефективним прийомам самостійної ро­боти, що не тільки стимулює поточну самостійну роботу, а й готує студентів до самоосвіти в майбутньому.

Одним з найбільш доступних шляхів керівництва самопідготов­кою та навчання студентів ефективним прийомам роботи є раціона­льно складене завдання. Традиційна форма " домашніх" завдань та­кої функції не виконує (назва теми, список рекомендованої літерату­ри та перелік питань до теми). Ефективним є завдання, складене як орієнтовна карта, що поєднує три системи: що вивчити (зміст завдан­ня), як вивчити (прийоми роботи) і як фіксувати матеріал (вести за­писи). Формувати завдання рекомендується не у вигляді питань, а в логіці дій. Не треба давати багато завдань. Досить 5-7 логічних одиниць матеріалу. При виконанні такого завдання студенти не по­винні перевищити встановленого бюджету часу. Кожне завдання по­винно бути спрямоване на максимальну активізацію розумової діяль­ності. Найбільшої активності думка досягає в процесі вирішення за­вдань, побудованих на матеріалі вивченої теми. Вирішення таких завдань допомагає засвоювати систему фактів, та стимулює студентів застосовувати їх в різних ситуаціях, у тому числі й професійних.

Зручною формою карти-завдання для позааудиторної самопід­готовки є така, в якій вказуються: тема заняття, література, завдання та вказівки до них, залишається місце для відповідних записів.

У " завданнях" дається перелік логічних одиниць матеріалу, які студенти зобов'язані вивчити. Вказівки до завдань містять прийоми роботи з кожною логічною одиницею матеріалу і способи раціональ­ної фіксації результатів вивчення. Досить однієї-двох вказівок до кож­ної логічної одиниці матеріалу. Результати виконання завдання та вказівки складають зміст самостійних записів.

Ефективність самопідготовки студентів з використанням подіб­них завдань залежить від того, наскільки ретельно враховані перелі­чені вище вимоги до їх складання та підбору адекватних прийомів. Занадто легкі прийоми (а саме: " випишіть", " перелічіть"), тобто про­сте виписування, перетворюються на механічну роботу і ефекту при вивченні не дають. Ефективніші прийоми логічної роботи, зокрема, систематизація структурування матеріалу.

Дослідження показали, що ефективність засвоєння змісту тексту зростає до 10 - 15%, якщо студентам пропонуються завдання на за­своєння тексту.

Заповнена карта є особистим документом студента та може ви­користовуватись при необхідності під час виконання практичних ро­біт. При такому варіанті самопідготовки прийнятним методом конт­ролю є тестування, що дає можливість перевірити засвоєння всіма студентами вивченої теми.

На практичних заняттях здійснюється:

1. Контроль початкового рівня знань студентів на початку заняття у формі усного опитування, письмових відповідей на поставлені пи­тання з наступною їх корекцією, тестових завдань на визначення діагнозу, аналіз рентгенограм з корекцією помилок.

2. Контроль кінцевого рівня знань (в кінці занять) шляхом вирішен­ня ситуаційних задач з наступним аналізом помилок. *

За рішенням викладача контроль рівня знань з окремих розділів може проводитись з використанням автоматизованих систем (ком­п'ютерних програм, тестових карток тощо).

Слід зазначити, що питання і задачі до текстів не повинні фор­мулюватись аналогічно завданням і вказівкам в картці " домашнього завдання", хоч за рівнем складності як тести, так і ці завдання по­винні відповідати цільовим установкам.

Користуючись цими завданнями в період самопідготовки, сту­денти набувають такі навички навчальної роботи:

1) виділення істотних ознак і понять у змісті тексту;

2) встановлення причинно-наслідкових відношень між симптомами і ланками патогенезу, формами туберкульозу й іншими явищами;

3) встановлення подібності й відмінності між окремими формами туберкульозу, синдромами патології або іншими явищами;

4) засвоєння прийомів логічного структурування тексту, складання
схем, відображення в малюнках тощо.

Досвід застосування наведеної системи самостійної роботи свід­чить, що студенти отримують вищий рівень знань, ніж при традиційній самопідготовці.

Під час роботи в клініці туберкульозу студенти не тільки набува­ють визначені навички, а й навчаються правильним методичним прийомам, закріплюють основи структурно-функціонального аналізу патологічного процесу.

Постійна робота з хворими, якій відведена значна частина часу, вимагає від студентів уміння встановлювати особистий контакт з ни­ми, застосування лікарської деонтології.

Кваліфікаційна характеристика лікарів різного профілю вимагає оволодіння визначеними уміннями і навичками, які в тій або іншій формі відпрацьовуються на практичних і лабораторних заняттях.

Формування практичних навичок медичного профілю — це поетапний процес, в основі якого лежить знання про головну мету дії та її компоненти, прийоми їх виконання. Необхідну інформацію сту­денти отримують з навчальної літератури під час самопідготовки і на практичних заняттях з пояснень викладача. Для відпрацювання на­вички студентам-новачкам необхідні спеціальні опорні матеріали, що дають можливість самотужки перевірити правильність своїх дій і контролювати їх. В умовах обмеженого часу на самостійне відпрацю­вання навичок і дефіциту часу на навчання з викладачем, який зму­шений працювати з групою студентів і не має можливості контролю­вати кожного студента на всіх етапах підготовки, зростає зна­чення таких опорних матеріалів у вигляді різноманітних інструкцій. Складаються вони, як керівництво для виконання різних маніпуляцій, лабораторних досліджень, роботи з апаратурою тощо.

Основні правила оформлення інструкцій частково співпадають з тими, що рекомендувались для оформлення домашнього завдання (чі­ткість і ясність формулювання, лаконічність, логічність в описах ета­пів роботи та їх послідовність). Після ознайомлення з метою роботи студенти уперше самостійно виконують практичні дії. Під час оформ­лення інструкції спочатку дається назва дії, для якої вона складена, далі викладається текст самої інструкції. Алгоритм кожного етапу роботи повинен бути представлений окремим абзацом. Таке розта­шування матеріалу допомагає не витрачати час на пошук чергової вказівки. На кожному етапі роботи слід виділити головні слова, що відображають визначену думку. Найбільш важкі етапи роботи для початківців краще виділити великим шрифтом або підкреслити.

В інструкції вказується нумерація та найменування етапів робо­ти, примітки або уточнення. Для дешифровки етапів роботи подається матеріал, що відображає зміст, прийоми роботи та логіку дій, тобто вказується що, як і в якій послідовності необхідно виконувати. В " примітках та уточненнях" навпроти відповідного етапу роботи дається список всіх необхідних для кожного етапу матеріалів, інстру­ментів, дається методика виконання тощо.

Якщо навичка, що відпрацьовувалась, складна, а опис кожного етапу виявиться перевантаженим фактами та вказівками, то необхідно ввести в інструкцію такі компоненти: етапи роботи, прийоми, примітки.

Етапи роботи описуються стисло: що і в якій послідовності вико­нувати. Викладаються прийоми роботи: як правильно виконувати кожен етап, а в примітках приводяться уточнення.

Інструкція для відпрацювання практичної навички повинна бути перед студентом, що виконує ту або іншу дію. Успішне формуван­ня практичних дій перебуває в прямій залежності від якості інстру­кції.

Завдання для самопідготовки не повинне обмежуватись тільки вказівкою сторінок, що необхідно перечитати. Об'єм домашньої ро­боти повинен розраховуватись викладачем таким чином, щоб час ви­конання завдань при 9-годинному навчальному дні не перевищу­вав 3-4 годин.

Основною формою самостійної роботи студентів у клініці є осо­бисте обстеження хворого. Обробка отриманої інформації завершує­ться обґрунтуванням діагностичних висновків, що стосуються такти­ки лікування хворого, тобто самостійне виконання всього комплексу лікарських робіт.

Практично мають місце такі форми самостійної роботи студен­тів:

1.Самостійне обстеження хворого під час практичних занять у клініці з викладом результатів роботи в навчальній історії хвороби або в орієнтовній карті самостійної аудиторної роботи студентів. Мета цієї роботи — виховання здатності до вирішення діагностичних лікарських завдань з урахуванням індивідуальних особливостей розвитку та перебігу захворювання у конкретного хворого.

Самостійне обстеження хворого на практичних заняттях — це перший крок до оволодіння уміннями і навичками виконання пра­ктичних робіт. Щоб вони сформувались, необхідна багаторазова самостійна робота. Починаючи обстеження нових хворих, студент повинен враховувати зауваження викладача щодо виконаної ро­боти, особисто усвідомити допущені помилки і причини їх виникнення, тобто правильно виконувати оцінний етап роботи.

2.Колективне самостійне обстеження хворих під час практичних занять. Захворювання аналізується в групі. Студенти викладають усно результати своєї роботи, для чого необхідно швидко обробляти інформацію, пояснювати висновки, тобто виконати комплекс розумових робіт. При цьому студент повинен уміти ясно викласти факти і висновки.

3. Чергування в клініці. Обстеження щойно прибулого хворого, що завершується збором суб'єктивної та об'єктивної інформації. На чергуванні студент має можливість самостійно вирішувати лікарські завдання. Чим більше хворих він самостійно правильно обстежує, тим швидше набуває досвід, формує відповідні навички.

4. Участь студентів у визначенні посмертного діагнозу, присутність на патолого-анатомічному розтині померлого і проведення клініко-патологоанатомічної паралелі. Важливо виконати зіставлення виявленого під час секційного дослідження з тим, що спостерігалось за життя, і відповідним чином задокументувати (аналіз причини смерті, правильне обстеження, тактика лікування).

5. Перевірка якості навчальної історії хвороби, що написана колегою по групі. Її мета — оцінка правильності інформації, обґрунтованості висновків. Перевіряючи історію хвороби, студент порівнює зроблене товаришем зі своєю роботою, аналізує обробку інформації шляхом порівняння з результатами власної розумової роботи. Складання такої рецензії є показником тенденції до накопичення досвіду, до оволодіння навичками лікарської роботи.

Вивчивши теоретичні питання і відробивши практичні заняття, студенти повинні:

І. Уміти:

1. Діагностувати туберкульоз органів дихання на основі даних анамнезу, клінічного, рентгенологічного і лабораторного обстеження хворого.

2. Діагностувати легеневу кровотечу, спонтанний пневмоторакс на основі даних анамнезу, клініко-рентгенологічного обстеження і надати невідкладну допомогу.

3. Дотримуватись основних принципів специфічної хіміотерапії під час лікування хворого на туберкульоз легень.

4. Провести комплексне лікування хворого на туберкульоз, у тому числі з використанням методів і засобів народної медицини.

5. Провести і оцінювати туберкулінову пробу Манту з 2 ТО PPD-Лінникової на основі місцевої реакції.

6. Виявляти осіб, з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз на основі результатів туберкулінових проб і флюорографії.

7. Визначити показання для проведення профілактики туберкульозу і встановлювати метод її проведення на основі епідеміологічних обставин і даних обстеження в сім'ї пацієнта.

8. Визначити види спільної роботи протитуберкульозного диспансеру і лікувального закладу загального профілю по профілактиці та ранньому виявленню туберкульозу на ос­нові даних про нагляд за групами ризику.

II. Обов'язковий мінімум практичних навичок:

A. Медичний факультет.

1. Обстежити хворого на туберкульоз органів дихання.

2. Знаходити та інтерпретувати патологічні тіні на рентгенограмах грудної клітки хворого на туберкульоз і складати протокол рентгенологічного обстеження.

3. Діагностувати у хворих туберкульоз органів дихання.

4. Проводити та оцінювати туберкулінову пробу Манту і на основі її результатів виявляти осіб, які потребують допомоги при обстеженні на туберкульоз.

5. Діагностувати кровохаркання, легеневу кровотечу, спонтанний пневмоторакс, хронічне легеневе серце і надавати невідкладну медичну допомогу, у тому числі із застосуванням засобів народної медицини.

6. Оцінювати результати флюорографії, виявляти і визначати
осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

7. Визначати показання для проведення профілактики туберкульозу у вогнищі туберкульозної інфекції, встановлювати методи для її виконання.

8. Призначати схеми і режими хіміотерапії хворим на туберкульоз легень з використанням методів народної медицини.