Количественная оценка бактериурии

Конечное количество бактерий в моче напрямую зависит от метода ее сбора, диуреза, условий хранения и транспортировки образца [15]. Клинически значимой бактериурией по-прежнему считается количество уропатогена > 10⁵ КОЕ/мл и зависит от клинической ситуации [15, 17].
Наличие пиурии (> 5 лейкоцитов в поле зрения) и бактериурии в свежем образце мочи надежно подтверждает клинический диагноз ИМВП [17].
У мальчиков при получении образца мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря положительным результатом культурального исследования считается количество уропатогена > 10⁴ КОЕ/мл. Несмотря на то что в исследовании Hoberan [20] в 65 % случаев микроорганизмы выделялись в количестве от 10⁴ до 5 х 10⁴ КОЕ/мл, однако все равно выявлялись микробные ассоциации, свидетельствующие о контаминации образцов. В таких случаях целесообразно повторно провести бактериологическое исследование мочи или оценить наличие других признаков ИМВП, таких как пиурия, нитриты в моче или другие биохимические маркеры [15]. Выделение уропатогена в концентрации > 10⁵ КОЕ/мл из образца СПМ или полиэтиленового пакета считается положительным результатом бактериологического исследования [16] (табл. 2).

Таблица 2. Критерии ИМВП у детей

Другие биохимические маркеры

Наличие некоторых биохимических маркеров в образце мочи позволяет установить диагноз ИМВП [8]. Наиболее часто используемыми маркерами являются нитриты и эстераза лейкоцитов, которые обычно определяются вместе при помощи тест-полосок.

Нитриты

Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных микроорганизмов. При ИМВП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [8, 16]. Тест на определение нитритов имеет следующие ограничения:

· не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);

· даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест на определение в моче нитритов обладает небольшой чувствительностью — всего 45—60 %, но при этом характеризуется высокой специфичностью — 85—98 % [8, 17, 21].

Лейкоцитарная эстераза

Эстераза лейкоцитов вырабатывается лейкоцитами. Тест на определение эстеразы лейкоцитов обладает чувствительностью 48—86 % и специфичностью 17—93 % [8, 17, 20, 21].

Комбинация тестов на определение нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [21]. Анализ мочи с помощью тест-полосок позволяет быстро и надежно исключить ИМВП при условии отрицательных результатах тестов на определение нитритов и эстеразы лейкоцитов. При положительных результатах последних 2 тестов их лучше подтвердить в сочетании с клиническими симптомами и данными других тестов [17, 21].

Бактериурия без пиурии может обнаруживаться в следующих случаях:

· при бактериальной контаминации

· при колонизации (бессимптомная бактериурия)

· при получении образца мочи еще до развития воспалительной реакции.

В таких случаях с целью уточнения ситуации рекомендуется повторить анализ мочи через 24 ч. Даже у детей с лихорадкой и положительными результатами культурального исследования мочи отсутствие пиурии может поставить под сомнение диагноз ИМВП. В таких случаях следует предположить бессимптомную бактериурию на фоне сопутствующего очага инфекции, обуславливающего лихорадку. Бактериурия без пиурии выявляется примерно в 0, 5 % образцов мочи. Этот показатель очень четко соответствует предполагаемой частоте бессимптомной бактериурии у детей [20, 22] (уровень доказательности 2a).

Пиурия без бактериурии может быть обусловлена:

· неадекватной антимикробной терапией ИМВП

· уролитиазом или инородным телом

· инфекциями, вызванными Mycobacterium tuberculosis или другими «привередливыми» микроорганизмами, например Chlamydia trachomatis.

Таким образом, ни бактериурия, ни пиурия не могут считаться надежными показателями для установления диагноза ИМВП или его исключения. На их интерпретацию могут оказывать влияние другие факторы, такие как степень обезвоживания, метод сбора мочи, способ центрифугирования, объем для растворения клеточного осадка и субъективность оценки [23]. Тем не менее, по данным Landau et al. [24], пиурия у детей с лихорадкой является признаком острого пиелонефрита. Учитывая все эти обстоятельства, у новорожденных и детей в возрасте до 6 мес каждый из указанных тестов (пиурия, бактериурия или тест на определение нитритов) в отдельности при ИМВП имеет небольшое диагностическое значение [25, 26] (уровень доказательности 3).

Напротив, прогностическая ценность положительного результата микроскопии, окрашенного по Граму мазка, в сочетании с пиурией составляет 85 % [20] (уровень доказательности 2b). У детей старшего возраста пиурия в сочетании с положительным тестом на определение нитритов служит более надежным показателем для диагностики ИМВП. При этом прогностическая ценность положительного результата составляет 98 %. Обнаружение > 10 лейкоцитов/мм³ и > 5 х 10⁴ КОЕ/мл в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря, при сочетании тестов на бактериурию и пиурию у детей с лихорадкой, имеет диагностическое значение при ИМВП, что позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией и контаминацией [20, 25].

С-реактивный белок

Несмотря на неспецифичность, определение С-реактивного белка у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя > 20 мкг/мл.

N-ацетил-β -глюкозаминидаза мочи

Данный показатель является маркером повреждения почечных канальцев. Уровень N-ацетил-β -глюкозаминидазы повышается при ИМВП, сопровождающейся лихорадкой, и может быть надежным тестом для диагностики ИМВП, несмотря на то что он также повышается и при ПМР [27].

Интерлейкин-6

Клиническое применение определения в моче уровня интерлейкина-6 находится на стадии изучения [28].