Тяжелые инфекции мочевыводящих путей

При тяжелых ИМВП требуется проведение адекватной инфузионной и антимикробной терапии, предпочтительно, цефалоспоринами III поколения. В случае обнаружения при микроскопии окрашенного по Граму мазка, грамположительных микроорганизмов следует применять аминогликозиды в комбинации с ампициллином или амоксициллин/клавуланатом [59] (уровень доказательности 2a). Стартовая антимикробная терапия должна быть эмпирической, однако по возможности она должна корректироваться после получения результатов культурального исследования. У пациентов с аллергией на цефалоспорины можно применять азтреонам или гентамицин. При необходимости введения аминогликозидов требуется контролировать их уровень в сыворотке крови с целью коррекции дозы. Следует избегать применения хлорамфеникола, сульфаниламидов, тетрациклинов, рифампицина, амфотерицина В и хинолонов. Также нельзя использовать цефтриаксон из-за его способности вызывать желтуху.

У детей старшего возраста можно применять широкий спектр антибиотиков, за исключением тетрациклинов (из-за возможности окрашивания зубной эмали). Фторхинолоны могут оказывать хондротоксический эффект [58], однако при необходимости их можно применять в качестве препаратов 2-й линии при тяжелых инфекциях, поскольку нежелательные явления со стороны костно-мышечной системы выражены умеренно и носят временный характер [60, 61]. В первые 24—36 ч следует проводить парентеральную терапию. После того как у ребенка нормализуется температура тела и он сможет самостоятельно пить, его следует перевести на пероральный прием препаратов для завершения 10—14-дневного курса лечения, которое можно продолжать амбулаторно. Преимуществами такой тактики являются менее выраженное психологическое влияние на ребенка и большее удобство для всей семьи. Кроме этого, перевод на амбулаторное лечение снижает его общую стоимость, хорошо переносится и предотвращает присоединение оппортунистических инфекций [20].

Предпочтительными пероральными препаратами являются: триметоприм (TMP), ко-тримоксазол (TMP/сульфаметоксазол), пероральные цефалоспорины или амоксициллин/клавуланат. Применение TMP постепенно уменьшается из-за роста резистентности микроорганизмов к этому антибиотику.

У детей в возрасте до 3 лет, которым трудно принимать лекарства перорально, целесообразным считается продолжение парентеральной терапии в течение 7—10 дней, что дает такие же результаты, что и пероральная терапия [62].

При наличии выраженных нарушений со стороны МВП (например, ПМР, обструкция) следует решить вопрос о проведении соответствующего урологического вмешательства. При выявлении склеротических изменений в почках требуется тщательное наблюдение пациента педиатром для своевременного обнаружения таких последствий, как артериальная гипертензия, нарушение функции почек и рецидивирующие ИМВП.

Алгоритм лечения детей с ИМВП, сопровождающейся лихорадкой, представлен на рис. 2; режимы дозирования антибиотиков приведены в табл. 3 [63].

Рис. 2. Лечение детей с ИМВП, сопровождающейся лихорадкой

Нетяжелые инфекции мочевыводящих путей

Нетяжелые ИМВП у детей считаются инфекциями невысокого риска. В этих случаях рекомендуется эмпирическая пероральная терапия TMP, пероральными цефалоспоринами или амоксициллином/клавуланатом в зависимости от локальных данных по резистентности. Длительность пероральной терапии неосложненных ИМВП должна составлять 5—7 дней [64, 65] (уровень доказательности 1b). В случае сомнительной комплаентности у ребенка без нарушений со стороны МВП может использоваться однократное парентеральное введение антибиотика [66] (уровень доказательности 2a). При недостаточной эффективности лечения или развитии осложнений показана госпитализация ребенка для проведения парентеральной терапии [67].