Биологические агенты

Наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия является внедрение в клиническую практику группы препаратов, объединяющихся общим термином - биологические» агенты («biologies»). В отличие от традиционных БПВП, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и/или иммуносупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное (и мощное) ингибирующее действие на синтез «провоспалительных» медиаторов воспаления (ФНО-a и ИЛ-1).

При лечении РА используют 3 группы антицитокиновых препаратов: химерные моноклональные антитела к ФНО-a - мАТ (инфлексимаб) или полностью человеческие моноклональные антитела к ФНО-a; рекомбинантный растворимый ФНО-a рецептор, соединенный с Fc фрагментом Ig G (Etanercept); рекомбинантный рецепторный антагонист ИЛ-1 (Anakinra).

Применение биологических ингибиторов ФНО-a и ИЛ-1 позволяет снизить активность иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартными " базисными" препаратами.

Самый обширный клинический опыт накоплен в отношении препарата инфликсимаб (Ремикейд), представляющего собой химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли ФНО-a - одному из центральных медиаторов воспаления при заболеваниях человека.

Показаниями для применения инфликсимаба при РА являются:

ü сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение метотрексатом (до 20-25 мг/нед.), в течение 3 мес. или в более низкой дозе при плохой переносимости препарата;

ü сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение другими БПВП при невозможности назначения метотрексата (из-за токсичности).

ü при наличии противопоказаний к назначению базисных препаратов инфликсимаб можно использовать в качестве " первого" базисного препарата.

Противопоказаниями к терапии инфликсимабом являются: гиперчувствительность к мышиному белку, застойная сердечная недостаточность, тяжелые инфекции (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная, грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.), латентный туберкулез, злокачественные новообразования, беременность и лактация, отсутствие лечения одним или более базисными препаратами (включая метотрексат) в полной терапевтической дозе.

Инфликсимаб применяется в виде в/в введений в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии - 2 часа. Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, а затем введения повторяются каждые 8 недель. Побочные эффекты на фоне применения инфликсимаба наблюдаются у 57% пациентов. Наиболее часто поражаются органы дыхания (инфекции верхних и нижних дыхательных путей, диспноэ), а также кожа и ее придатки (сыпь, зуд, крапивница, повышенная потливость, сухость кожи, грибковый дерматит, нарушение пигментации, алопеция). Чаще всего причинами отмены лечения бывают одышка, крапивница, головная боль, а также интеркуррентные инфекции.

Наиболее тяжелое осложнение терапии инфликсимабом – диссеминация туберкулезной инфекции. Поэтому перед назначением лечения необходим предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулезной инфекции (реакция Манту 2-х кратно с недельным интервалом и рентгенологическое исследование легких).

Другой аспект этой проблемы связан сбезопасным применением инфликсимаба у пациентов РА с сердечной недостаточностью. По данным контролируемых исследований, лечение инфликсимабом (особенно в высоких дозах) у пациентов с застойной сердечной недостаточностью может приводить к декомпенсации. Вместе с тем по современным стандартам применение инфликсимаба у пациентов с РА с признаками сердечной недостаточности должно проводиться с особой осторожностью:

ü Пациентам с компенсированной сердечной недостаточностью (NYHA класс 1 и II) следует провести ЭхоКГ. Пациенты с нормальной фракцией выброса (> 50%) могут получать терапию инфликсимабом с тщательным мониторингом клинических проявлений.

ü У пациентов с развившейся сердечной недостаточностью терапию следует прервать.

ü Не использовать высокие дозы инфликсимаба.