Циклофосфамид

Циклофосфамид (циклофосфан, эндоксан) по своему механизму действия является ярким представителем алкилирующих цитостатических препаратов, которые, как показывает само название, нарушают функции нуклеиновых кислот и белков клетки за счет алкилирования, т.е. введения в их молекулы нестойких углеводородных остатков (алкильных радикалов). При определенной степени алкилирования клетка погибает. В отличие от антиметаболитов (метотрексата и азатиоприна) алкилирующие средства способны активно воздействовать не только на активно пролиферирующие, но и на покоящиеся клетки. Тем не менее, тормозящее влияние циклофосфамида на размножающиеся клетки оказывается более выраженным, что, по-видимому, во многом определяет иммунодепрессивный эффект этого препарата при PA - хорошо известно, что пролиферативная активность иммунокомпетентных клеток у больных этим заболеванием повышена. Кроме того, разные клетки имеют неодинаковую чувствительность к циклофосфамиду, и чувствительность лимфоцитов оказывается относительно высокой.

В качестве базисного препарата при РА циклофосфамид применяется в основном внутрь по 1 -2 мг/кг массы тела; реальными начальными дозами чаще бывают 100 или 150 мг в день, разделенные на 2-3 приема (после еды). В ряде случаев оказывались эффективными меньшие начальные дозы - 75 и даже 50 мг в день. После достижения клинического улучшения на данной дозе она может постепенно уменьшаться до минимальной поддерживающей дозы (50 и даже 25 мг в день или через день). Как правило, первые признаки клинического улучшения появляются приблизительно через месяц после начала лечения и достигают полной выраженности к 3 месяцам. При необходимости (наличие желудочно-кишечных побочных эффектов и т.д.) циклофосфамид может назначаться больным РА также внутримышечно - например, по 200 мг 2-3 раза в неделю, хотя для длительного лечения этот метод неудобен. Если через 2-3 месяца лечения циклофосфамидом признаки улучшения отсутствуют, прием препарата прекращается.

В наши дни циклофосфамид при РА применяется редко, поскольку, вопреки прежним утверждениям, он отнюдь не является наиболее эффективным среди иммунодепрессантов, используемых для лечения данного заболевания. В то же время нет оснований недооценивать этот препарат. При неэффективности остальных базисных средств его применение у больных с тяжелым РА вполне обосновано.

Побочные явления существенно зависят от используемых доз; во многих случаях они бывают нетяжелыми и исчезают при достаточном уменьшении суточной дозы. Среди них самым частым бывает тошнота, реже встречаются стоматит, понос, выпадение волос, пятнисто-папулезные или уртикарные кожные сыпи, нейтропения, тромбоцитопения, аменоррея, бесплодие (у женщин при этом иногда гистологически отмечались овариальный фиброз и разрушение фолликулов, у мужчин азооспермия). Редко наблюдались признаки гепатотоксичности с холестазом. Как и при назначении других иммунодепрессантов, возможно развитие интеркуррентных инфекций, в том числе опоясывающего герпеса. Специфическими для циклофосфамида являются возможные урологические осложнения: хронический цистит, гораздо более тяжелый геморрагический цистит и даже рак мочевого пузыря. Их причиной считается один из активных метаболитов циклофосфамида - акролеин. Чтобы избежать этих осложнений, пациентам, получающим циклофосфамид, рекомендуется больше пить и чаще опорожнять мочевой пузырь. Циклофосфамид благодаря своим мутагенным свойствам несколько увеличивает риск развития злокачественных новообразований, особенно лейкозов и лимфом, в том числе и через годы после прекращения терапии. Препарат обладает также тератогенным эффектом и поэтому не должен назначаться при беременности.

Препарат противопоказан при наличии выраженных гемоцитопений и активной сопутствующей инфекции. В процессе лечения необходимо периодическое врачебное наблюдение с контролем за общим анализом крови и мочи, мочевиной, креатинином, билирубином, АСТ, АЛТ не реже 1 раза в 2 недели в первые 2-3 месяца терапии, затем 1 раз в месяц.