Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий

		Вторичная ринохейлопластика

Роль педиатра в структуре центра диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и в частности с расщелиной верхней губы и неба. Знание педиатром основ комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба имеет большое значение, так как первый контакт родителей таких детей происходит именно с ним. Поэтому педиатр должен включаться в команду специалистов по лечению таких детей, где его роль важна и значима в подготовке родителей и ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба к первичным операциям.

Одной из основных задач таких специалистов является консультативная помощь семейным врачам по особенностям развития ребенка, общим принципам предстоящего лечения, возможной сопутствующей патологии, в том числе генетической патологии, что позволяет врачам на местах уже ориентировать родителей на генетическое обследование семьи и ребенка. Педиатр Цента помогает участковому педиатру, постоянно наблюдающему ребенка с врожденной патологией ЧЛО, получить специальные знания и навыки:

· для работы с семьей, в которой есть ребенок с врожденной расщелиной верхней губы и неба;

· для контактов с социальными службами;

· для обмена информацией и опытом по уходу за такими детьми;

Издается общеобразовательная литература для обычных и специальных школ, налаживание контакта со школьными учителями, медицинскими сестрами, школьными психологами.

Проводятся психологические исследования. Кроме того, осуществляется и обратная связь между семейным врачом (участковым педиатром) и педиатром Центра. Врач, осуществляющий постоянное наблюдение ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба, может дать советы врачам Центра в отношении:

· подходящего времени для операции - когда ребенок в хорошем состоянии, совет о времени проведения вакцинации, в особенности, о необходимости ее отложить, если ребенок болеет;

· о приоритете в лечении, если ребенок в это время больше нуждается в обследовании по какому-либо другому поводу, например, с подозрением на порок сердца;

· атмосферы в семье, если вопрос поднят одним из специалистов. Для примера, логопед может заметить плохие успехи в развитии речи ребенка, причиной которых могут быть отношения в семье и эмоциональная неустойчивость ребенка. Педиатр может прояснить этот вопрос и направить семью к специалисту для помощи.

Рождение ребенка расщелиной верхней губа и/или неба. При рождении ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба необходимо сообщить в специализированный Центр, занимающийся данной патологией. И особое внимание работники роддомов, педиатры должны обращать на проходимость воздухопроводящих путей, и наличие других врожденных аномалий у ребенка.

Так, затрудненное дыхание наблюдается у детей с синдромом Пьера-Робена. Для данного синдрома характерно сочетания расщелины или высокого неба с микрогнатией (недоразвитие нижней челюсти) и, как следствие, дислокацией языка (западение) особенно в положение лежа. У таких детей затрудняется как вдох, так и выдох. Неотложная помощь такому ребенку направлена на облегчение дыхания, компенсацию кислородной недостаточности и налаживании питания (кормление осуществляется через зонд). В прошлом, таким новорожденным накладывалась тяга на нижнюю челюсть с целью выдвинуть ее вперед, фиксация языка швами в полости рта к щекам, ко дну полости рта, грудной клетки. В тяжелых случаях прибегали к трахеотомии. В настоящее время проблемы с нормализацией дыхания решаются с помощью назофарингеальной трубки и хирургического лечения (компрессионно-дистракцинный остеосинтез). Таким детям проводится двусторонняя остеотомия нижней челюсти с наложением компрессионно-дистракцинный аппарата. На 5 сутки после операции проводится дистракция по 1 мм в день. На 5-10 сутки отмечается нормализация функции дыхания и питания у таких детей.

Выявление детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба при рождении не составляет больших проблем, так как патология как говорится «на лицо». Однако существует так называемые скрытые расщелины верхней губы и неба. У новорожденного со скрытой расщелиной неба возможно нарушение эффективности акта сосания и кормление такого ребенка грудью может затягиваться до более 40 минут, а у некоторых детей молоко может вытекать из полости носа.

Знание таких особенностей позволяет работникам роддомов, участковым педиатрам распознать данную патологию, проинформировать родителей и помочь в налаживание кормления такого ребенка.

Питание детей с врождённой расщелиной губы и нёба. Одним из важнейших условий успеха в лечении и реабилитации ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба является правильная и своевременная организация вскармливания в период новорожденности. Поэтому одно из наиболее важных задач, стоящих перед педиатром, научить семью как хорошо и правильно кормить младенца. Нарушение акта сосания, связанного с дефектом верхней губы, твердого и мягкого неба делает невозможным естественное вскармливание ребенка. При врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и нёба, независимо односторонней или двухсторонней, когда ротовая и носовая полости сообщаются, наблюдается выраженное снижение эффективности сосания, в связи с невозможностью создания отрицательного давления. Сниженная эффективность сосания приводит к увеличению времени кормления, недостатку воздуха, усталости, как для младенца, так и для матери, если кормление организовано неправильно. В раннем периоде для младенца трудно стабилизировать сосок или соску во рту, так как противоположная (нёбная) поверхность для сжимания соски или соска отсутствует.

Для нормализации питания при искусственном кормлении детей с врожденной расщелиной губы и неба используют несколько способов: с использованием зонда, ложечки, соски и обтуратора. Кормление через зонд и с ложечки способствуют угасанию одного из важнейших рефлексов младенца – акта сосания. При зондовом кормлении травмируется слизистая оболочка глотки, пищевода возникает воспаление и как следствие возможно возникновение пролежней. Поэтому эти способы кормления являются исключительными и их использование возможно только в тех случаях, когда другое кормление не возможно (при синдроме Пьера-Робена).

Для нормализации кормления детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, применяются также обтураторы. Обтураторы изготавливаются в условиях зуботехнической лаборатории и напоминают по внешнему виду съемные протезы на верхнюю челюсть. Для изготовления обтуратора снимается слепок с верхней челюсти. После поучения оттиска из гипса отливается модель верхней челюсти, а затем из зуботехнической пластмассы изготавливается обтуратор.

В настоящее время достаточно распространен способ искусственного вскармливания с помощью специальных сосок. При таком виде кормления важно, чтобы соска хорошо помещалась в рот ребенка, при этом форма ее должна быть уплощенной, а не полукруглой, как полукруглая соска, частично попадая в дефект неба, благодаря своим упругим свойствам оказывает давление и деформирует горизонтальные пластинки верхней челюсти. При кормлении соской нельзя использовать прием – движение соской, для стимулирования сосания. Такое давление соски может привести к образованию язв на носовых раковинах, носовой перегородке.

В течение первых восьми недель жизни ребенка, для поддержания чистоты ротовой и носовой полости после окончания кормления необходимо дать две - три чайных ложки кипячёной воды комнатной температуры. Примерно, в двух - трёх месячном возрасте это можно прекратить, так как у ребенка увеличивается саливация. Для предотвращения эрозии, кожу вокруг расщелины можно смазывать допустимыми к проглатыванию веществами, что предотвратит появление раздражения и болезненности. Не рекомендуется использовать ватные тампоны для чистки внутри полости рта и носа, но они могут быть полезны для очищения кожи вокруг крыльев носа.

После выписки из роддома педиатр должен направить ребенка в Центр по оказанию помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ:

1. Назовите экзогенные факторы возникновения врожденных расщелин верхней губы и неба:

а) вирусы (гриппа, эпидемического паротита, краснухи);

б) возраст матери

в) тератогенные яды;

г) стрессовые ситуации

2. Назовите эндогенные факторы возникновения врожденных расщелин верхней губы и неба:

а) возраст матери

б) тератогенные яды

в) механическое действие на плод (внутриматочное давление, опухоли матки)

г) вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя);

3. В какой период эмбриогенеза воздействие патогенных факторов приводит к расщелине губы:

а) 4-7-й недель эмбриогенеза

б) 7-12-й недель эмбриогенеза

в) 12-20-й недель эмбриогенеза

4. В какой период эмбриогенеза воздействие патогенных факторов приводит к расщелине неба:

а) 4-7-й недель эмбриогенеза

б) 7-12-й недель эмбриогенеза

в) 12-20-й недель эмбриогенеза

5. Укажите анатомо-функциональные нарушения, имеющиеся при врожденной расщелине губы:

а) деформация кожно-хрящевого отдела носа

б) нарушение речи

в) нарушение питания

г) дефект верхней губы

6. Укажите анатомо-функциональные нарушения, имеющиеся при врожденной расщелине неба:

а) деформация кожно-хрящевого отдела носа

б) нарушение речи

в) нарушение питания

г) дефект верхней губы

7. Выявление врожденной патологии челюстно-лицевой области возможно:

а) с 22 недели беременности

б) с 20 недели беременности

в) с 16 недели беременности

8. В какой период проводятся первичная ринохейлопластика:

а) 5 – 10 дней

б) 5 – 7 месяцев

в) 1 – 2 года

г) устранение деформации хрящей носа

9. Наиболее оптимальные сроки для проведения пластики неба:

а) от 1 года до 3 лет

б) 4 – 6 лет

в) 6 – 12 лет

10. Все первичные операции по закрытию врожденных дефектов верхней губы и нёба необходимо закончить:

а) 3 – 6 лет

б) 6 – 12 лет

в) 12 – 18 лет

11. В каком возрасте проводится вторичная ринохейлопластика:

а) 1 – 3 года

б) 3 – 6 лет

в) 6 – 12 лет

г) 12 – 18 лет

Ответы

1. а, в
2. а, г
3. а
4. б
5. а, г
6. б, в
7. а
8. б
9. а
10. а
11. г

ЛИТЕРАТУРА

1. Лекционный материал

2. Виноградова Т.Ф. Педиатру о стоматологических заболеваниях у детей. - Л:. Медицина, 1982. - 160 с., ил.

3. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. – Изд. 5-е, перераб и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 640 с.: ил

4. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета: учеб. пособие / В.Г. Сунцов (и др.). – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 300, (1) с. – (Медицина).

5. Давыдов Б.Н., Хирургическое лечение врожденных пороков лица. – Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. – 222 с.