История развития заболевания

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н.,

доцент Симакова А.И.

Преподаватель: к.м.н.,

ассистент Горелова И.С.

История болезни

Пациент К., 51 год.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита «С» (ПЦР РНК HCV полож. От 06.10.2016г.), генотип 3а, количественное определение – 63096 Ме/мл, F4 по Metavir-FibroScan (От 06.10.2016г), класс В по Чайлд-Пью.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии: гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма(тромбоцитопения, нейтропения, лимфоцитоз, ВРВП 1-2 ст.) Асцит.

Сопутствующий диагноз: не выявлено.

Куратор: студентка 507 группы лечебного факультета

Коваленко Алина Зейнаддиновна

Владивосток

2016г.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного: Киричко Владимир Евгениевич.

2. Возраст: 19.07.1965 (51 год)

3. Семейное положение: не женат (гражданский брак)

4. Образование: среднетехническое

5. Адрес: Приморский край, город Владивосток, ул. Гульбиновича, д.29, кв. 131.

6. Место работы: не работает.

7. Дата и время госпитализации: 14.11.2016, 11: 30

8. Диагноз направляющего учреждения: Цирроз печени в исходе ХВГС.

9. Диагноз при поступлении:

а) Клинический: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита «С» (ПЦР РНК HCV полож. От 06.10.2016г.), генотип 3, количественное определение – 63096 Ме/мл, F4 по Metavir-FibroScan (От 06.10.2016г), класс В по Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Гепатоспленомегалия.

б) Окончательный:

Жалобы

При поступлении:

Основные: на слабость, периодические ноющие боли в правом подреберье.

Дополнительные: не выявлено.

На момент курации: на слабость, головокружение, периодические ноющие боли в правом подреберье, сухость кожных покровов.

История развития заболевания

Считает себя больным с июня 2016г., когда обследовался в ККИБ №1, куда обратился по поводу рожистого воспаления правой голени, где в ходе обследования впервые был выявлен хронический вирусный гепатит С. Затем переведен в ККБ№1 на хирургическое лечение рожистого воспаления правой голени. В отделении был диагностирован асцит брюшной полости, сделана пункция для удаления жидкости, получал антибактериальные препараты (какие не помнит). После выписки из ККБ№1 получил направление от хирурга на консультацию к инфекционисту по месту жительства. В октябре 2016г. обратился в поликлинику №8, где был обследован и выполнены необходимые анализы. Из данных эластометрии печени (06.10.2016г.) - стадия фиброза печени F4 по шкале Метавир (72 кПа); биохимический анализ крови - АСТ – 52 Ед/л, ГГТ – 59, 9 Ед/л; из данных анализа крови на РНК HCV методом ПЦР (06.10.2016г.) - положительный, генотип 3, количественное определение – 63096 Ме/мл. В ноябре 2016 года направлен на плановую госпитализацию в инфекционное отделение ККБ№2 по поводу хронического вирусного гепатита С.