Плацентарный барьер в анестезиологическом аспекте

Плацента - главная структура, предназначенная для жизнеобеспечения плода, развивается в результате глу­бокого проникновения ворсин хориона в децидуальную оболочку. Хотя плацента создаёт анатомичес­кий и иммунологический барьер между матерью и плодом, она объединяет их системы кровообращения в единое целое. Это обеспечивает эффективную до­ставку кислорода и питательных веществ к плоду, который передаёт через плаценту углекислый газ и конечные продукты метаболизма в систему кровооб­ращения матери. Главное место обмена веществ между матерью и плодом - межворсинчатое пространство, где материнская кровь омывает ворсины хориона.

Каждая ворсина хориона погружена в озеро мате­ринской крови, и ворсины можно сравнить с усика­ми глубоководных рыб. Подобно усикам, ворсины сво­бодно плавают в окружающей их жидкости межворсинчатого пространства, но иногда могут смещаться под воздействием фонтанчиков крови из спиралевид­ных артерий. Некоторые ворсины хориона соединя­ют его с децидуальной оболочкой. Все ворсины пос­тоянно омываются материнской кровью, и благодаря этому происходит постоянный обмен кислорода, уг­лекислого газа, питательных веществ и метаболитов между плодом и матерью

Материнская кровь покидает межворсинчатое про­странство через вены, расположенные параллельно артериям. Благодаря этой анатомической особеннос­ти, во время сокращений матки возникает сопротив­ление оттоку крови из межворсинчатых пространств. Поэтому в межворсинчатом пространстве даже во время родов всегда достаточно крови для того, чтобы осу­ществлялся газообмен между матерью и плодом.

К моменту родов плацента представляет собой диск диаметром от 15 до 20 см и толщиной 2-3 см. Она состоит из множества долек, разных по размеру и форме. Каждая долька, в свою очередь, подразделяет­ся фиброзными перегородками на котиледоны, кото­рые врастают в плаценту из децидуальной оболочки.

Знание функциональной анатомии плаценты не­обходимо анестезиологу, работающему в акушерстве, для выбора оптимального анестезиологического по­собия в различные сроки беременности.

Степень зрелости плаценты играет важную роль в переносе лекарственных веществ от матери к плоду. Проницаемость плаценты изменяется в течение бе­ременности в соответствии с постоянно возрастающими потребностями плода, и сочетается с исчезно­вением цитотрофобласта и уменьшением толщины эпителия трофобласта с 25 мкм до 2 мкм. В частности этим объясняют быстрое про­никновение диазепама и его метаболитов к плоду в третьем триместре беременности, хотя в первом и во втором триместрах это проникновение происхо­дит гораздо медленнее.

Сама по себе плацента способна к потреблению и биотрансформации лекарственных веществ, применяемых при анестезии. Благодаря этому значительно сокра­щается количество активных веществ, проникающих к плоду. Тем не менее, эффективность этого барьера для средств, применяющихся при анестезиологичес­ком пособии в акушерстве, ограничена.

Плацента не просто осуществляет пограничный контроль между организмами матери и плода. Как «эндокринная железа» она вырабатывает гормоны сте­роидной, белковой и полипептидной природы, кото­рые являются важными регуляторами питания плода.

Маточно-плацентарный кровоток имеет низкое и прогрессивно снижающееся сосудистое сопротивле­ние по сравнению с общим периферическим сосу­дистым сопротивлением. По мере роста беременнос­ти увеличивается маточный кровоток, который по­требляет до 20-25% от сердечного выброса. Диаметр маточных артерий возрастает десятикратно, соответ­ственно этому растёт и обратный маточный веноз­ный кровоток.

В течение одной минуты до 1/8 ОЦК плода мо­жет накапливаться в плаценте или удаляться из неё в зависимости от постуральных или фармакологи­ческих изменений гемодинамики матери.

Лекарства, которые снижают АД у матери путём венозной дилатации, уменьшающей венозный возврат (например, нитроглицерин), снижают и сердечный вы­брос, и маточный кровоток. В противоположность им артериолодилататоры, например, гидралазин (апрессин), нитропруссид, каптоприл, нифедипин - увеличивают интенсивность маточного кровотока. Сим­патическая блокада, возникшая при эпи- и субдуральной анестезии, уменьшает венозный возврат, что вызывает падение как систолического, так и пульсо­вого АД.

Симпатическая нервная система контролирует маточноплацентарный кровоток и кровоток через эн­дометрий с помощью, главным образом, а- и β -адренорецепторов. Маточно-плацентарный кровоток чув­ствителен к а-адренергической стимуляции, и вслед­ствие этого норадреналин его значительно уменьша­ет, р-адренергическая стимуляция оказывает на ма­точно-плацентарный кровоток минимальное влияние, поэтому средства с преимущественно в-адреномиме-тическим действием влияют на этот кровоток незна­чительно.

Существенные изменения в маточно-плацентарном кровотоке происходят в процессе родов. Сокраще­ния матки уменьшают кровоток пропорционально их силе, увеличивая сосудистое сопротивление. Окситоцин также уменьшает маточный кровоток, поскольку действует на миометрий. Если на введение окситоцина развиваются титанические сокращения матки, то кровоток сокращается особенно резко. Во время умеренных сокращений миометрия маточные вены сдавливаются и объём крови в межворсинчатых про­странствах соответственно увеличивается. При уси­лении сокращений сдавливаются спиральные артерии, и кровь не попадает в межворсинчатые пространст­ва, но при расслаблении миометрия кровоток вос­станавливается. Сразу после рождения ребёнка и пла­центы сопротивление сосудов матки возрастает, и маточный кровоток резко снижается. Маточный кро­воток и сосудистое сопротивление возвращаются к исходным величинам, которые они имели до бере­менности, в течение первой недели послеродового периода.