II. Сестринское обследование

1) Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного в ЛПУ.

* Варианты сестринских вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точечная локализация и иррадиация болезненных явлений?

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое, психологическое, социальное напряжения, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненности (сжимающий, колющий, постоянный, приступообразный; его интенсивность и продолжительность).

6. Чем купируется боль?

2) История настоящего заболевания.

Подробно в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

* Варианты сестринских вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствующие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу: медицинская помощь в этот период, ее эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий;

в) применявшиеся лечебные мероприятия, их эффективность;

г) трудоспособность в период заболевания.

3) История жизни.

а) Биологический анамнез:

- год и место рождения, в какой семье родился, каким по счету ребенок, как рос и развивался;

- образование, когда и где закончил учебное заведение;

- отношение к военной службе.

б) Семейно-половой анамнез:

- для женщин – время появления менструации, продолжительность, количество выделений. Возраст вступления в брак, беременности, роды и аборты (самопроизвольные, искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время менопаузы.

в) Трудовой анамнез:

- с какого возраста, где и кем начал работать (трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей);

- условия и режим труда;

- профессиональные вредности.

г) Бытовой анамнез;

- жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту;

- количество проживающих на данной площади лиц.

д) Питание:

- режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность.

е) Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все заболевания, операции, ранения, травмы с указанием дат, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проведенном лечении. Особенно указать на перенесенные инфекционные, венерические заболевания, туберкулез, желтуху, сахарный диабет.

ж) Гемотрансфузионный анамнез:

Отметить переливались ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

з) Аллергический анамнез:

- переносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток;

- наличие аллергических реакций (вазомоторного ренита, крапивницы, отека Квинке), сезонность, причины этих реакций.

и) Страховой анамнез:

- длительность последнего больничного листа;

- общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год;

- инвалидность (с какого возраста, причина, группа).

4) Наследственность.

- родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, причины смерти (указать возраст);

- отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса.

5) Настоящее состояние.

Общий осмотр:

а) состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);

б) сознание (ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации));

в) положение (активное, пассивное, вынужденное);

г) телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое);

д) рост, масса тела;

е) осанка (прямая, сутуловатая);

ж) походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая);

з) температура тела (в норме, лихорадка);

и) выражение лица (спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное);

к) кожные покровы:

- цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный землянистый);

- пигментация, ее локализация;

- высыпания (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочное высыпание – herpes), их локализация;

- кровоизлияния (локализация, размер, количество, выраженность);

- рубцы (локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность);

- трофические изменения (язвы, пролежни), их локализация, размер, характер поверхности);

- влажность кожи;

- тургор кожи;

- тип оволосенения (по мужскому и женскому).

л) видимые слизистые:

- цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный);

- высыпания на слизистых, их локализация, выраженность;

- влажность слизистых.

м) состояние ногтей:

- форма («часовые стекла»);

- цвет (розовый, синюшный, бледный);

- поперечная или продольная исчерченность;

- ломкость.

н) подкожно-жировая клетчатка:

- развитие (умеренное, слабое, чрезмерное);

- места наибольшего отложения жира;

- отеки, их локализация, распространенность, выраженность, постоянность, умеренность, консистенция, болезненность);

- наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

о) лимфатические узлы:

- локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные);

- величина л/у;

- форма;

- консистенция;

- болезненность;

- подвижность;

- состояние кожи над л/у.

п) мышцы:

- степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия);

- тонус (сохранен, снижен, повышен, регидность);

- сила мышц;

- болезненность;

- уплотнения.

р) кости:

- форма;

- наличие деформаций;

- болезненность при ощупывании;

- движения в суставах (активные, пассивные, патологические).

Система органов дыхания.

* Жалобы:

1) кашель (tussis):

- сила;

- характер (сухой, влажный (с мокротой));

- время появления (днем, ночью, утром);

- длительность (постоянный, периодический, приступообразный);

- условия появления;

- купирование кашля.

2) мокрота (sputum):

- характер;

- цвет;

- консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная);

- количество;

- примеси;

- обложение способствующее наилучшему отхождению мокроты.

3) кровохарканье (haemoptoe):

- количество крови (прожилки, сгустки, чистая кровь);

- цвет крови (алая, темная, ржавая, в виде «кофейной гущи»);

- условия появления.

4) боль (dolor) в грудной клетке:

- локализация;

- характер (острые, тупые, колющие);

- интенсивность (слабые, умеренные, сильные);

- продолжительность (постоянные, приступообразные);

- иррадиация.

5) одышка (dyspnoe):

- условия возникновения (в покое, при физ. Нагрузке, покое);

- характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

6) удушье (asthma):

- время и условия возникновения;

- продолжительность приступов;

- купирование.

7) лихорадка (febris):

- повышение;

- пределы ее колебания в течение суток;

- быстрота повышения;

- длительность лихорадочного периода;

- потливость;

- ознобы.

*Осмотр:

1) нос:

- дыхание через нос (свободное, затруднено);

- отделения из носа (характер, количество);

- носовые кровотечения.

2) гортань (деформация, припухлость);

3) голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует);

4) форма грудной клетки:

- нормостеническая;

- гиперстеническая;

- стеническая;

- патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз);

6) дыхание:

- тип (грудной, брюшной, смешанный);

- симметричность дыхательных движений;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

- число дыхательных движений в минуту;

- глубина дыхания (поверхностное, глубокое);

- ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, дыхание Чейн-Стокса и Биота).

Система органов кровообращения.

* Жалобы:

1) боль в области сердца:

- локализация (за грудной, в области верхушки сердца, слева от грудины);

- характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие);

- интенсивность (постоянные, приступообразные);

- продолжительность;

- условия возникновения (при физ. нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое);

- чем купируется (валидол, нитроглицерин, седативные препараты, наркотики).

2) одышка:

- условия возникновения;

- характер;

- длительность одышки;

- чем купируется.

3) удушье:

- время и условия возникновения;

- продолжительность приступов;

- чем купируется.

4) сердцебиение (tachycardia):

- характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический);

- продолжительность;

- частота;

- условия возникновения;

- чем купируется.

5) отеки (oedema):

- их локализация (конечности, поясница, лицо, живот);

- выраженность (пастозность, умеренно, выраженные, резко выраженные);

- время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физ. Нагрузки, постоянные);

- распространенность.

* Осмотр:

Область сердца:

- выпячивания области сердца;

- видимые пульсации (верхушечный толчок, эпигастральная пульсация).

Система сосудов:

1) Артериальный пульс:

- сравнение пульса на обеих руках;

- частота;

- ритм (наличие аритмий, дефицита пульса);

- наполнение, напряжение, величина;

- форма (скорость).

2) Артериальное давление:

- в мм. Рт. Ст.;

- по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое;

- на обеих руках.

3) Состояние вен:

- набухание (шейных вен);

- видимая пульпация;

- наличие отрицательного или положительного венного пульса;

- уплотнение вен;

- болезненность;

- расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей (с указанием места и степени расширения).

Система органов пищеварения.

* Жалобы:

1) Боль в области живота:

- локализация;

- иррадиация;

- интенсивность;

- длительность;

- условия возникновения;

- связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные);

- характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие);

- купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

2) Диспепсические явления:

- затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);

- тошнота (nausea);

- рвота (vomitus);

- отрыжка, изжога;

- вздутие живота (meteorismus).

Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, купирование.

3) Аппетит:

- сохранен;

- повышен, понижен (polyphagia);

- полностью отсутствует (anorexia);

- извращен;

- отвращение (к жирной, мясной пище).

4) Стул:

- Частота за сутки;

- Количество (обильное, умеренное, небольшое);

- Консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»);

- Цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный).

5) Кровотечения:

- признаки пищеводного – рвота кровью;

- желудочного – в виде «кофейной гущи»;

- кишечного – черный дегтеобразный стул;

- геморроидальное – свежая кровь в кале.

* Осмотр:

1) Полость рта:

- язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв);

- состояние зубов;

- десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъявления);

- зев (окраска, краснота, припухлость, налеты).

2) Живот:

- форма;

- симметричность;

- участие в акте дыхания;

- видимая перистальтика желудка и кишечника.

Печень и желчный пузырь.

*Жалобы:

1) Боль в правом подреберье:

- характер (приступообразные, постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести);

- иррадиация;

- условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физ. нагрузки);

- чем купируется.

2) Диспепсические явления:

- тошнота;

- рвота (характер рвотных масс, их количество);

- отрыжка;

- связь с приемом пищи;

- чем купируются.

3) Желтуха:

- локализация;

- наличие или отсутствие зуда.

4) Лихорадка:

- повышение температуры;

- пределы ее колебания в течение суток;

- быстрота повышения температуры;

- длительность;

- что снижает температуру;

- потливость, ознобы.

* Осмотр:

1) Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья;

2) Ограничение этой области в дыхании.

Селезенка.

* Жалобы:

1) Боль в левом подреберье:

- характеристика болей (постоянные, приступообразные, острые, тупые, ноющие);

- интенсивность, длительность;

- иррадиация;

- условия возникновения.

* Осмотр:

1) Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья;

2) Ограничение этой области в дыхании.

Поджелудочная железа.

* Жалобы:

1) Боль:

- локализация (в верхней половине живота);

- иррадиация (опоясывающие);

- характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные);

- условия возникновения;

- чем купируется.

2) Мочеиспускание:

- количество мочи за сутки (полиурия, олигоурия, анурия, задержка мочи, пиурия).

3) Дизурические расстройства:

- затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое);

- наличие непроизвольного мочеиспускания;

- ложные позывы на мочеиспускание;

- рези, жжение, боль во время мочеиспускание;

- частота (поллакиурия);

- время мочеиспускания (ночное – никтурия).

4) Отеки:

- локализация;

- время появления (утром, вечером, на протяжении суток);

- условия возинкновения или усиления;

- скорость нарастания отеков;

- факторы способствующие уменьшению отеков.

5) Моча:

- цвет (соломенно-желтый, темный, цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев»);

- прозрачность;

- наличие примесей крови при мочеиспускании.

Нервная система и органы чувств:

* Жалобы:

1) Головная боль:

- локализация;

- интенсивность, периодичность;

- характер;

- время;

- причины возникновения; чем купируется.

2) Головокружение:

- характер;

- условия возникновения.

3) Состояние психики:

- суетливость;

- работоспособность;

- память, внимание;

- сон;

- интеллект.

4) Эмоционально-волевая сфера:

- настроение, особенности характера;

- раздражительность, вялость, апатия;

- тревожная – мнительность;

- депрессия, эйфория, суицидальные мысли.

6) Местные признаки заболевания.

Указать топографо-анатомическую локализацию очага.

Указать клиническую картину.

7) Подготовка больного к операции.

- Нервной системы и психики больного;

- Подготовка внутренних органов.

8) Послеоперационный период.

- Уход;

- Борьба с послеоперационными болями, с обезвоживанием;

- Профилактика осложнений со стороны ССС, ОД, ЖКТ, мочеполовой системы;

- Положение больного;

- Диета, ЛФК, массаж;

- Заживление первичным или вторичным натяжением.

9) Сведения о результатах исследования.

Таблица 1

Таблица 2

ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и т. д.

Таблица 3