![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
II. Сестринское обследование
1) Жалобы. В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного в ЛПУ. * Варианты сестринских вопросов: 1. На что жалуется больной? 2. Точечная локализация и иррадиация болезненных явлений? 3. Время появления (днем, ночью). 4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое, психологическое, социальное напряжения, прием пищи и т.д.). 5. Характер болезненности (сжимающий, колющий, постоянный, приступообразный; его интенсивность и продолжительность). 6. Чем купируется боль? 2) История настоящего заболевания. Подробно в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. * Варианты сестринских вопросов: 1. Сколько времени считает себя больным? 2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые? 3. Факторы, способствующие началу заболевания. 4. С каких признаков началось заболевание? 5. Первое обращение к врачу: медицинская помощь в этот период, ее эффективность. 6. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий; в) применявшиеся лечебные мероприятия, их эффективность; г) трудоспособность в период заболевания. 3) История жизни. а) Биологический анамнез: - год и место рождения, в какой семье родился, каким по счету ребенок, как рос и развивался; - образование, когда и где закончил учебное заведение; - отношение к военной службе. б) Семейно-половой анамнез: - для женщин – время появления менструации, продолжительность, количество выделений. Возраст вступления в брак, беременности, роды и аборты (самопроизвольные, искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время менопаузы. в) Трудовой анамнез: - с какого возраста, где и кем начал работать (трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей); - условия и режим труда; - профессиональные вредности. г) Бытовой анамнез; - жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту; - количество проживающих на данной площади лиц. д) Питание: - режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность. е) Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все заболевания, операции, ранения, травмы с указанием дат, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проведенном лечении. Особенно указать на перенесенные инфекционные, венерические заболевания, туберкулез, желтуху, сахарный диабет. ж) Гемотрансфузионный анамнез: Отметить переливались ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. з) Аллергический анамнез: - переносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток; - наличие аллергических реакций (вазомоторного ренита, крапивницы, отека Квинке), сезонность, причины этих реакций. и) Страховой анамнез: - длительность последнего больничного листа; - общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год; - инвалидность (с какого возраста, причина, группа). 4) Наследственность. - родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, причины смерти (указать возраст); - отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса. 5) Настоящее состояние. Общий осмотр: а) состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); б) сознание (ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации)); в) положение (активное, пассивное, вынужденное); г) телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое); д) рост, масса тела; е) осанка (прямая, сутуловатая); ж) походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая); з) температура тела (в норме, лихорадка); и) выражение лица (спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное); к) кожные покровы: - цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный землянистый); - пигментация, ее локализация; - высыпания (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочное высыпание – herpes), их локализация; - кровоизлияния (локализация, размер, количество, выраженность); - рубцы (локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность); - трофические изменения (язвы, пролежни), их локализация, размер, характер поверхности); - влажность кожи; - тургор кожи; - тип оволосенения (по мужскому и женскому). л) видимые слизистые: - цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); - высыпания на слизистых, их локализация, выраженность; - влажность слизистых. м) состояние ногтей: - форма («часовые стекла»); - цвет (розовый, синюшный, бледный); - поперечная или продольная исчерченность; - ломкость. н) подкожно-жировая клетчатка: - развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); - места наибольшего отложения жира; - отеки, их локализация, распространенность, выраженность, постоянность, умеренность, консистенция, болезненность); - наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки). о) лимфатические узлы: - локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные); - величина л/у; - форма; - консистенция; - болезненность; - подвижность; - состояние кожи над л/у. п) мышцы: - степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия); - тонус (сохранен, снижен, повышен, регидность); - сила мышц; - болезненность; - уплотнения. р) кости: - форма; - наличие деформаций; - болезненность при ощупывании; - движения в суставах (активные, пассивные, патологические). Система органов дыхания. * Жалобы: 1) кашель (tussis): - сила; - характер (сухой, влажный (с мокротой)); - время появления (днем, ночью, утром); - длительность (постоянный, периодический, приступообразный); - условия появления; - купирование кашля. 2) мокрота (sputum): - характер; - цвет; - консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная); - количество; - примеси; - обложение способствующее наилучшему отхождению мокроты. 3) кровохарканье (haemoptoe): - количество крови (прожилки, сгустки, чистая кровь); - цвет крови (алая, темная, ржавая, в виде «кофейной гущи»); - условия появления. 4) боль (dolor) в грудной клетке: - локализация; - характер (острые, тупые, колющие); - интенсивность (слабые, умеренные, сильные); - продолжительность (постоянные, приступообразные); - иррадиация. 5) одышка (dyspnoe): - условия возникновения (в покое, при физ. Нагрузке, покое); - характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); 6) удушье (asthma): - время и условия возникновения; - продолжительность приступов; - купирование. 7) лихорадка (febris): - повышение; - пределы ее колебания в течение суток; - быстрота повышения; - длительность лихорадочного периода; - потливость; - ознобы. *Осмотр: 1) нос: - дыхание через нос (свободное, затруднено); - отделения из носа (характер, количество); - носовые кровотечения. 2) гортань (деформация, припухлость); 3) голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует); 4) форма грудной клетки: - нормостеническая; - гиперстеническая; - стеническая; - патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз); 6) дыхание: - тип (грудной, брюшной, смешанный); - симметричность дыхательных движений; - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; - число дыхательных движений в минуту; - глубина дыхания (поверхностное, глубокое); - ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, дыхание Чейн-Стокса и Биота). Система органов кровообращения. * Жалобы: 1) боль в области сердца: - локализация (за грудной, в области верхушки сердца, слева от грудины); - характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие); - интенсивность (постоянные, приступообразные); - продолжительность; - условия возникновения (при физ. нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); - чем купируется (валидол, нитроглицерин, седативные препараты, наркотики). 2) одышка: - условия возникновения; - характер; - длительность одышки; - чем купируется. 3) удушье: - время и условия возникновения; - продолжительность приступов; - чем купируется. 4) сердцебиение (tachycardia): - характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); - продолжительность; - частота; - условия возникновения; - чем купируется. 5) отеки (oedema): - их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); - выраженность (пастозность, умеренно, выраженные, резко выраженные); - время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физ. Нагрузки, постоянные); - распространенность. * Осмотр: Область сердца: - выпячивания области сердца; - видимые пульсации (верхушечный толчок, эпигастральная пульсация). Система сосудов: 1) Артериальный пульс: - сравнение пульса на обеих руках; - частота; - ритм (наличие аритмий, дефицита пульса); - наполнение, напряжение, величина; - форма (скорость). 2) Артериальное давление: - в мм. Рт. Ст.; - по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое; - на обеих руках. 3) Состояние вен: - набухание (шейных вен); - видимая пульпация; - наличие отрицательного или положительного венного пульса; - уплотнение вен; - болезненность; - расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей (с указанием места и степени расширения). Система органов пищеварения. * Жалобы: 1) Боль в области живота: - локализация; - иррадиация; - интенсивность; - длительность; - условия возникновения; - связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные); - характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие); - купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты). 2) Диспепсические явления: - затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia); - тошнота (nausea); - рвота (vomitus); - отрыжка, изжога; - вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, купирование. 3) Аппетит: - сохранен; - повышен, понижен (polyphagia); - полностью отсутствует (anorexia); - извращен; - отвращение (к жирной, мясной пище). 4) Стул: - Частота за сутки; - Количество (обильное, умеренное, небольшое); - Консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»); - Цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный). 5) Кровотечения: - признаки пищеводного – рвота кровью; - желудочного – в виде «кофейной гущи»; - кишечного – черный дегтеобразный стул; - геморроидальное – свежая кровь в кале. * Осмотр: 1) Полость рта: - язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв); - состояние зубов; - десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъявления); - зев (окраска, краснота, припухлость, налеты). 2) Живот: - форма; - симметричность; - участие в акте дыхания; - видимая перистальтика желудка и кишечника. Печень и желчный пузырь. *Жалобы: 1) Боль в правом подреберье: - характер (приступообразные, постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести); - иррадиация; - условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физ. нагрузки); - чем купируется. 2) Диспепсические явления: - тошнота; - рвота (характер рвотных масс, их количество); - отрыжка; - связь с приемом пищи; - чем купируются. 3) Желтуха: - локализация; - наличие или отсутствие зуда. 4) Лихорадка: - повышение температуры; - пределы ее колебания в течение суток; - быстрота повышения температуры; - длительность; - что снижает температуру; - потливость, ознобы. * Осмотр: 1) Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья; 2) Ограничение этой области в дыхании. Селезенка. * Жалобы: 1) Боль в левом подреберье: - характеристика болей (постоянные, приступообразные, острые, тупые, ноющие); - интенсивность, длительность; - иррадиация; - условия возникновения. * Осмотр: 1) Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья; 2) Ограничение этой области в дыхании. Поджелудочная железа. * Жалобы: 1) Боль: - локализация (в верхней половине живота); - иррадиация (опоясывающие); - характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные); - условия возникновения; - чем купируется. 2) Мочеиспускание: - количество мочи за сутки (полиурия, олигоурия, анурия, задержка мочи, пиурия). 3) Дизурические расстройства: - затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое); - наличие непроизвольного мочеиспускания; - ложные позывы на мочеиспускание; - рези, жжение, боль во время мочеиспускание; - частота (поллакиурия); - время мочеиспускания (ночное – никтурия). 4) Отеки: - локализация; - время появления (утром, вечером, на протяжении суток); - условия возинкновения или усиления; - скорость нарастания отеков; - факторы способствующие уменьшению отеков. 5) Моча: - цвет (соломенно-желтый, темный, цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев»); - прозрачность; - наличие примесей крови при мочеиспускании. Нервная система и органы чувств: * Жалобы: 1) Головная боль: - локализация; - интенсивность, периодичность; - характер; - время; - причины возникновения; чем купируется. 2) Головокружение: - характер; - условия возникновения. 3) Состояние психики: - суетливость; - работоспособность; - память, внимание; - сон; - интеллект. 4) Эмоционально-волевая сфера: - настроение, особенности характера; - раздражительность, вялость, апатия; - тревожная – мнительность; - депрессия, эйфория, суицидальные мысли. 6) Местные признаки заболевания. Указать топографо-анатомическую локализацию очага. Указать клиническую картину. 7) Подготовка больного к операции. - Нервной системы и психики больного; - Подготовка внутренних органов. 8) Послеоперационный период. - Уход; - Борьба с послеоперационными болями, с обезвоживанием; - Профилактика осложнений со стороны ССС, ОД, ЖКТ, мочеполовой системы; - Положение больного; - Диета, ЛФК, массаж; - Заживление первичным или вторичным натяжением.
9) Сведения о результатах исследования.
Таблица 1
Таблица 2 ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и т. д. Таблица 3
|