Лечение. Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение разви­тия некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение разви­тия некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

• Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5-1 мг), аэрозоле или спрее (0, 4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблет­ки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успев­шей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1-3 мин у 75% больных, через 4-5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно при­нять еще 0, 5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30-60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффек­ты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расшире­ния мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста не­соответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, бере­менности. Алкоголь, силденафил (виагра*), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

• При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расшире­нием коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расшире­ния периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приёме часто развивается гипере­мия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии де­компенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости си­нусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печё­ночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

•При повышении АД (систолическое > 200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бетта-адреноблокаторы: пропранолол (неселек­тивный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эф­фект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противо­показания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II-III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, бради­кардия (ЧСС < 50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёноч­ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

Показания к госпитализации

Затянувшийся болевой приступ с отсутстви­ем эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозре­ние на нестабильную стенокардию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.

•Обратиться к участковому врачу или проконсультироваться у кардиолога д ля оценки необходимости коррекции плановой терапии и дополнительно­го обследования (содержание в крови липидов и глюкозы натощак, ЭКГ-мониторирование, эхокардиограмма, коронарная ангиография и др.).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение анальгина* с антигистаминными препаратами.

• Назначение препаратов калия, спазмолитиков, сосудистой и метаболи­ческой терапии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Нитроглицерин (например, нитрокор*) — таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэро­золь по 0, 4 мг в 1 дозе.

o Показания: купирование приступа стенокардии.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык 0, 5-1 мг в таблетках или сублингвальная ингаля­ция 0, 4 мг (1 доза). При необходимости повторить через 5 мин.

• Нифедипин (например, коринфар*) — таблетки по 10 мг.

Показания: вазоспастическая стенокардия.

Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле­дованы.

Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин.

Алгоритм неотложной помощи при стенокардии (рис. 3-3). См. также рис. 3-10 «Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме» в статье «Острый коронарный синдром».

Рис. 3-3. Алгоритм неотложной помощи при стенокардии.