Диагностика. • Когда начался приступ боли в груди?

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

• Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

• Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

• Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)

• Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

• Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходь­бе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения де­лает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)

• Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физичес­кой нагрузке по локализации или характеру болей?

• Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

• Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринил и триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода)

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажнос­ти, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически небла­гоприятный симптом.

• Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (та­хикардия, брадикардия).

• Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприят­ный симптом.

• Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблаго­приятный симптом.

• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости (кардиомегалия).

• Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

• Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

• наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;

• появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

• Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагопри­ятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

o Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз).

o Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного сим­метричного зубца Т.

o Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологи­ческого зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

o Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим опре­делить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

• При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например. ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6-8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия. В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома.